_______________人力资源和社会保障局：
我单位职工________________(身份证号：___________)于________年________月________日因工作中意外受伤，现委托我单位职工________________(身份证号：___________;联系电话：___________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字：___________
受委托人签字：___________
________年________月________日
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