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工伤决定行政上诉状

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工伤决定行政上诉状

上诉人:_________________,男,汉族,_____年_____月_____日出生,身份证号:_________________,住 ________________ 。

被上诉人:_________________,住所地:_________________。法定代表人:_________________

原审第三人:_________________住所地:_________________,法定代表人:_________________

上诉人因工伤认定纠纷一案,不服 ________________ 人民作出的(2011)昆行初字第0049号判决,现提起上诉,请求依法改判。

上诉请求

一,请求贵院依法撤销原判决,并改判责令被上诉人重新作出工伤认定的具体行政行为。

二,本案诉讼费由被上诉人依法承担。

事实和理由

一审认定事实不清。

此致

**市中级人民

上诉人:_________________

日期:_________________

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