（抵押人）
1、此房屋有无查封、权属争议（）
2、有无出租（）
房屋所有权人签字（盖章）:共有人签字（盖章）:
年月日
2、抵押权人经过现场堪验，已查明该抵押物真实存在，房屋座落位置明确，四至界限分明。
3、房屋产评估公司对房屋估价元，我行予以认可，如有纠纷我行自行承担。
特此声明
盖章：年月日
登记机关审核意见
经办人签名:
审核人签名:年月日
审核人签名:年月日
2、抵押人为个人时，抵押人声明须本人签名加盖指印。委托他人经办的，须按“***（***代）”格式填写，有受委托人签名并加盖指印，授权委托书经抵押权人认可后办理抵押登记时一在并提交。
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