_______________单位：
兹证明_________系我所(村，或单位)农业户口，其本人________，________年________月________日生，________________人，性别________，年龄________，家庭成员状况________________，(家庭成员状况可以选择性陈述)。经济状况(按本证明的诉求目的进行简述。
特此证明
___________________________单位(章)
________年________月________日