坐落于________村________村民小组的土地，用地面积________平方米(具体见签章认可的红线图)，原用途为耕地、渔塘等，现申请用途为工业用地。该土地权属属于________村________村民小组，现________村________村民小组经集体讨论，同意将该地调拨给________村村民委员会作工业用地，以后该地的土地所有权和使用权归属________村村民委员会，特此证明。
村民小组(盖章)：________________
组长签名：________
________年________月________日
村民委员会(盖章)：________________
主任签名：________________