申诉人__________，性别__________，种族__________，出生日期__________，住__________。联系电话__________。
被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________
申请事项____________________
证据及其来源
一、申诉人身份证明;__________
二、被申诉人工商登记材料;__________
三、申诉人门诊病历、医院休息证明;
四、住院病历__________
五、工伤认定决定书;__________
六、劳动能力鉴定结论书;__________
七、劳动合同;
八、证人证言。__________
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日