申请人：_________________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，住______________________________
被申请人：_________________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，住____________________________
申请事项：_________________
事实及理由：_________________
此致
____________人民法院
申请人：_________________
_______年___月___日