本人 ，学号 ，经家长同意2_____-2_____学年在校外住宿，时间自2_____年9月1日开学开始。本人承诺，在校外住宿期间自觉遵守国家的法律法规和校规，提高安全防范和自我保护意识，所发生的一切事故、纠纷，均由本人和家长自行解决、负责。
居住地址：
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学生签字： 年 月 日
家长签字： 年 月 日
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