委托人：
身份证号：
被委托人：
兹有被委托人_______为我本人合法代理人，就关于借款人_______(身份证号：_______)自愿以_______名下房产(产权证号：_______京房权证朝字第_______号)与我本人及被委托人三方协商达成的_______事宜(出资人：_______，出资金额：________)。
授权单位(公章)：
授权日期：
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