甲方：_________乙方：_________
_________与_________，双方当事人，签订以下终身定期金契约。
第二条债务人乙方直到受款人_________死亡为止，每月月底须付予受款者_________元，交款地点订于债务人乙方的宅邸。但本契约成立的当月，及契约终止的月份日数，若未满一个月时，则该款项须按日数的多寡，折合付给。
第三条债务人乙方若未按月付款，甲方可立即解除契约，并对第一条所记的本金要求，以每年五分之利息，连本带利全数收回。此时，_________所受的金额，当由上述本利中扣除。
本契约一式二份，双方当事人各、执一份为凭。
甲方：_________乙方：_________
住址：_________________住址：_________________
身份证统一号码：_______身份证统一号码：_______
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________签订地点：_____________