甲方：______________
乙方：______________，身份证号码：______________
根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：
一、乙方于________年____月____日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为________年____月____日至________年____月____日。________年____月____日下班后，乙方在家突发脑溢血，甲方予以积极协助。根据规定，乙方3个月的医疗期截止________年____月日结束。
根据保险条例规定，双方一致认为，该次事故不属于工伤范围，故乙方同意放弃工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于________年____月____日提前解除劳动合同关系。相关协议内容如下：
二、甲方与乙方结清以下款项：
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_____________元。
2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币_____________元。
3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币_____________元。
4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币_____________元。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构主张其它工资、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
甲方：______________乙方：______________授权代表：______________
________年____月____日________年____月____日
乙方家属：______________
________年____月____日