原告：_________________姓名：_____ ______________性别：____________________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：_____ ______________
被告：_________________姓名：_____ ______________性别：____________________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：_____ ______________
诉讼请求：_________________
1、请求人民依法判令被告消除影响，恢复名誉，并在_____级刊物上公开向原告赔礼道歉
2、要求被告赔偿原告精神损害抚慰金__________元
3、要求被告赔偿原告经济损失__________元
4、本案诉讼费用由被告承担。
此致
人民
出具人：_______________
起诉_____日 期_______________
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