甲方(以下简称甲方)：____________
乙方(以下简称乙方)：____________，
身份证号：____________
乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：
一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币____________元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。
二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。
三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。
四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。
五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。
甲方：_____ ____________乙方：______ ______ ____________
年____月_________日 __________年____月_________日