原告：______________(姓名)，_______________(性别)，___________________年__________月_______________日 ，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________
被告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________(姓名)，___________________年__________月_______________日 ，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________
案由：_________________身体权、生命权、健康权纠纷
诉讼请求：_________________
1、请求贵院判决被告向原告赔偿医药费人民币________________元整
2、请求贵院判决被告向原告赔偿伤残赔偿金(或死亡赔偿金)人民币___________________元整
3、请求贵院判决被告向原告赔偿丧葬费人民币_________________元【如果死亡才有这项】
4、请求贵院判决被告向原告赔偿误工费人民币________________元;5、请求贵院判决被告向原告赔偿护理费人民币________________元
6、请求贵院判决被告向原告赔偿营养费人民币________________元
7、请求贵院判决被告向原告赔偿抚养费人民币________________元
8、请求贵院判决被告向原告赔偿赡养费人民币________________元
9、请求贵院判决被告向原告赔偿交通费人民币_________________元
10、请求贵院判决被告向原告赔偿精神损害抚慰金人民币________________元整
上述费用共计人民币_________________元整。
11、诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________………………………………..
此致
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人民法院具状人：_________________
日 期：_________________