申诉人：姓名、性别、出身年月、住址、身份证号码、电话等。
申诉人______对________人民_____年____月___日(_____)_____刑初/终字第______号刑事判决书，提出申诉。
请求事项:请求原审人民立案再审，依法改判，从轻判处原审被告人某某的刑罚。
事实与理由：
事实上、法律上(基本案件事实，相关法律依据等)
据此，申诉人请求 人民对此案立案再审，查清发案原因，分清是非，认定被告人 具有自首情节等，并依法从轻处罚。
此 致
____________人民
申诉人：
年 月 日
附：原审刑事判决书复印件____份。
相关证据____份
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