姓名______，性别__，出生日期________________，户籍地：____________________（身份证上户籍所在地），身份证号：____________________________；该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。
特此证明
市分局
派出所（加盖公章）
________年____月____日
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