学 校：______ 院(系)：______ 专 业：______ 班 级：______
姓 名：______入学日期：______学 号：______
身份证号码：______ 本人联系方式：______
家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
邮政编码：______ 家庭联系电话：______
家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □
低收入是 □ 否 □
家庭月人均收入/总人口数主要经济来源
家中是否欠债 是 □ 否 □
具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □
父亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话
造成家庭经济困难的主要原因
相关部门意见
经办人签字：
村委会或居委会(盖章)
日期：
经办人签字：
乡镇或民政科(盖章)
日期：
经办人签字：
区(县、市)民政局(盖章)
日期：
详细地址
邮编联系电话
填表日期：____年____月____日
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