委托人姓名：______（受害人母亲），身份证号：____________；
地址：_________
联系电话：______
邮编：_________
受委托人姓名：______，男，身份证号：______；地址：____________，联系电话：______邮编：_________
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生死亡一事由____________其代理权限为全权代理。
委托人：_______
受委托人：_______
_______年_______月________日
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