委托人：，男，年月出生，市乡村人。联系电话：。
受托人：，男，，年月出生，市乡村人。联系电话：。
委托人因判决一案，特委托作为其代理人。
受托人的代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：
年月日
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