委托人：______性别：______出生年月：_____有效身份证件类别：________身份证有效身份证件号码：___________________联系电话：___________________
受托人：______性别：______出生年月：_____有效身份证件类别：________身份证有效身份证件号码：___________________联系电话：___________________
与委托人关系：___________________
委托人因不能亲自来___________________医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：____________
受托人签名：____________
____年____月_____日______
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