委托人：
性别：
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的'一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(或手印)x年xx月xx日
受托人签名：(或手印)x年xx月xx日
医师签名：
x年xx月xx日
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