委托人名称：_______地址：_______法定代表人姓名：_______职务：______________
受托人姓名：_______工作单位：_______住址：_______电话：_______身份证号：______________
现委托_______初字第号一案中，作为我方执行全权委托代理人。
委托权限为：_______代为申请执行，进行执行和解，代为执行程序，签收法律文书，代收代付财产。
委托人：_______(盖章)
_______年____月____日
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