委托人：__________，性别：__________，身份证号：____________________，联系电话：____________________；
受托人：__________，性别：__________，身份证号：____________________，联系电话：____________________。
现委托上述受托人在我与_________________的.行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
代理人______的代理权限为：___________________________
委托人：___________
____年____月____日
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