(公民/法人或者其他组织)申请人：_________________(姓名性别出生年月身份证(其他有效证件)号码工作单位住所(联系地址)邮政编码电话(法人或者其他组织)(名称)住所(联系地址)邮政编码电话法定代表人或者主要负责人(姓名)职务委托代理人：_________________(姓名)电话)
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________。
事实和理由：_________________
此致
(行政复议机关名称)
申请人_________________
_________________年_________________月_________________日
附件：
1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复议件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
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