申请人：_________________(姓名)性别出生年月
身份证(其他有效证件)号码工作单位
住所(联系地址)邮政编码电话
[(法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址)邮政编码电话
法定代表人或者主要负责人(姓名)职务
委托代理人：_________________(姓名)电话
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________
事实和理由：_________________
(行政复议机关名称)
此致
__________人民
申请人：________________
_____年_____月_____日
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