压疮护理持续质量改进计划表新版

压疮护理持续质量改进计划表科室名称：ICU

项目名称：压疮的有效预防及护理

项目负责人：石泽亚朱柏宁徐芙蓉

压疮(伤口)护理小组人员名单：石泽亚、朱柏宁、徐芙蓉、刘晓燕、李霞、杨娟、 沈演兵、魏超、甘晓庆、周晶、温丹丹、匡明玉、周瑶、袁平

存在问题：ICU 危重病人发生压疮 2011 年下半年的质量指标报告中，出现压疮例，院外带入压疮共例，例好转出院，例痊愈出院。

原因分析： 一：人 （1）患者因素：ICU 患者病情危重，存在多个高危因素，无法避免。 （2）护士因素 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，对高危评分的患者，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 2、交制度落实不到位； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4．部分护士未完全掌握压疮护理用具及护理材料的正确使用方法. 二：管理因素： 1. 未制定详细的压疮管理制度。 2. 对已经形成的压疮，未制定有效的压疮护理流程，压疮评估及护理 措施表。 3. 护士长、高级责任护士督导不到位。 三：物品因素： 1. 缺乏有效的压疮护理用具。

预期目标：（1）ICU 压疮发生率为0。 （2）对院外带入的压疮，护士掌握正确的护理方法100%。 (3)对院外带入的压疮，转出ICU 前好转率100%。

实 施 方 案

具体改进项目内容 人

方法（具体工作流程、要求） （一） 1、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过加强责任护士工作责任率100%；心，与绩效考核挂钩。 2. 对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫 压疮高危部位垫凝胶垫等等。床、 3. 制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 4.认真落实交内容，制定ICU 床旁交流程。 5． 上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6.科内培训压疮预防和治疗的方

实施者 （参与者） 护士长 ICU 护士

完成时间 2012--6

管理 物品

法，正确使用压疮防护用具和材料。人人考核，要求通过率100%。 （二） 1.组织学习压疮护理新进展，更新知识。制定详细的压疮管理制度。（附表后） 2. 对已经形成的压疮，未制定有效的压疮护理流程，压疮评估及护理措施表。（附表后） 3.护士长、高级责任护士加强督察指导。 4.高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。5.每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交。6.护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 7.已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 8.既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 1. 引进新型的有效的护理用具。

2.要求人人掌握正确使用压疮防护用具及材料。人人考核，要求通过率100%。

注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。

请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。

压疮护理流程

准备	操作者准备：着装规范、洗手。 评估：患者病情、营养情况、伤口局部情况、合作程度、解释、问二便。

用物准备：治疗盘、棉球、胶布、尺子、治疗碗、镊子或止血钳2把、垫 盐水、碘伏、小胶布、手套、无菌剪刀、松节油、皮维碘等。环境准备：安全、适宜、遮挡病人。

增加翻身次数，避免局部继续受压
局部采取减压垫
骨突处压红皮肤予皮肤护理液或新型敷料保护

完全减压；生理盐水清洗伤口；皮维碘外敷；康复新口服液外敷；减少死腔，预防和控制感染；

外科清创法清除坏死组织，生理盐水清洗伤口；皮维碘外敷；

取合适体位，暴露创面
戴手套，揭开伤口外层敷料，用血管钳取下内层敷料

压疮管理制度

第一节压疮的评估制度

一、定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、 故目前倾向于将压疮改称为
“压力性溃疡或压最重要的因素是压力，力性伤口”。

二、好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群
易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪

或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素
易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

五、压疮分期
1、淤血红润期（I期）
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）
表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期
；感染为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

六、压疮伤口评估
评估内容：

1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。

2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。

第二节压疮的预防制度

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：
1、保护皮肤，避免局期受压
建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环
可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况
对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5、健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。

第三节压疮的传报制度

一、压疮传报指征：
1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见《压疮发生／高危预警传报表》。

2、院外带入压疮。

3、难免压疮
4、院内发生的压疮
二、压疮预防、预报流程及职责
1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患

者皮肤情况。

2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生／高危预警传报表》，由护士 则报至夜查房护士长处。长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，
3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。

2、采取适当护理措施并做好相应记录
（1）保持床单位清洁、干燥、平整；
（2）保持皮肤清洁干燥；
（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患 ；翻身记录应者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）
能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。

（4）正确处理创面。

（5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。

3、做好皮肤情况交
（1）记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面 II、Ⅲ频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、级病人如有换药，及时撰写。

（2）记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。

4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮

转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。

5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。

第四节压疮的追访制度

一、医院压疮管理小组
1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：
（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；
（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；
（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；
（4）压疮的记录情况。

2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。

（2）评估预防措施实施情况。

仍需（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；追访者，则移交科护士长追访。

3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。

二、科护士长
每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到：
1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、

压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。

2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。

3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。

已患压疮评估与护理措施表

诊断：

压疮部位

压疮范围

压疮分级

再评估日期：

再评估日期：

（长cm X 宽cm）

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

治

压疮动态/转归

新

痊

好

压疮/转归

新

好

未

加重

未

加

愈

转

愈

增

愈

转

愈

重

增

底尾椎骨处

坐骨处

股骨粗隆处（□左□右）

跟骨处（□左□右）

足处（□左□右）

肩胛骨处（□左□右）

枕骨处

其他部位：

其他部位：

护理	正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气	□	□	□	□
措施	垫床、压疮贴等。
	保持床单平整干燥/无渣屑。
	保持皮肤清洁与干燥。	□		□

护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽

病人。	□	□	□	□	□	□
定时翻身，避免局部持续受压。			□
加强全身营养。
严格执行交制度，每班评估，必要时作
好记录。

其他

□□

皮肤情况已告知，病人/家属签名：

使用自费的伤口敷料，病人/家属同意签字:

负责护士签字

护理持续质量改进（CQI）结果报告表