压疮护理持续质量改进计划表科室名称:ICU
项目名称:压疮的有效预防及护理 |
项目负责人:石泽亚朱柏宁徐芙蓉 |
压疮(伤口)护理小组人员名单:石泽亚、朱柏宁、徐芙蓉、刘晓燕、李霞、杨娟、 沈演兵、魏超、甘晓庆、周晶、温丹丹、匡明玉、周瑶、袁平 |
存在问题:ICU 危重病人发生压疮 |
原因分析: 一:人 (1)患者因素:ICU 患者病情危重,存在多个高危因素,无法避免。 (2)护士因素 二:管理因素: 2. 对已经形成的压疮,未制定有效的压疮护理流程,压疮评估及护理 措施表。 3. 护士长、高级责任护士督导不到位。 三:物品因素: |
预期目标:(1)ICU 压疮发生率为0。 (2)对院外带入的压疮,护士掌握正确的护理方法100%。 (3)对院外带入的压疮,转出ICU 前好转率100%。 |
实 施 方 案 | 具体改进项目内容 人 | 方法(具体工作流程、要求) (一) 2. 对危重患者及时评分上报压疮高危评估表,登记科室压疮及压疮高危管理登记本,并采取积极有效的预防措施:及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫 压疮高危部位垫凝胶垫等等。床、 4.认真落实交内容,制定ICU 床旁交流程。 5. 上报压疮高危患者,每班进行压疮高危评分,登记在护理记录单上,及时评估参照以往评分结果,动态观察皮肤的变化,必要时申报难免压疮,完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6.科内培训压疮预防和治疗的方 | 实施者 护士长 ICU 护士 | 完成时间 2012--6 |
| 管理 物品 | 法,正确使用压疮防护用具和材料。人人考核,要求通过率100%。 (二) 4.高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识,提升评判性思维。5.每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导,严格交。6.护士长每天深入病房,掌握病房高危患者的动态变化,及时给与指导意见,并有督查记录。 7.已上报压疮高危患者,转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况,向科护理部报告病人的转归情况,有备护理部进一步动态了解患者的情况。 8.既往成立了压疮管理小组,具体没有有效落实到位,护士长组织压疮管理小组开会,讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 1. 引进新型的有效的护理用具。 | | |
| | 2.要求人人掌握正确使用压疮防护用具及材料。人人考核,要求通过率100%。 | | |
制订日期:2011.12 | 完成期限:2012.6 |
注:原因分析栏目中存在的原因尽可能量化,以便于对照分析。
请描述资料收集的具体方法,并附上原始资料收集表。
压疮护理流程
准备 | 操作者准备:着装规范、洗手。 评估:患者病情、营养情况、伤口局部情况、合作程度、解释、问二便。 |
用物准备:治疗盘、棉球、胶布、尺子、治疗碗、镊子或止血钳2把、垫 盐水、碘伏、小胶布、手套、无菌剪刀、松节油、皮维碘等。环境准备:安全、适宜、遮挡病人。
I 期压疮的的护理
增加翻身次数,避免局部继续受压
局部采取减压垫
骨突处压红皮肤予皮肤护理液或新型敷料保护
水泡的护理 | 小水泡<5mm:减少摩擦,贴透明薄膜,7 天后撕除 |
避免局部继续受压,促进上皮组织修复
II 期压疮的护理 完全减压;外喷贝复剂;康复新口服液外敷;
III、IV 期压疮的护理
黄、黑色创面的护理
完全减压;生理盐水清洗伤口;皮维碘外敷;康复新口服液外敷;减少死腔,预防和控制感染;
外科清创法清除坏死组织,生理盐水清洗伤口;皮维碘外敷;
取合适体位,暴露创面
戴手套,揭开伤口外层敷料,用血管钳取下内层敷料
指 | 导 | 根据渗液多少决定换药间隔时间 |
取适合、舒适的体位
定时翻身、避免局部和伤口受压
选择适当的护理措施,促进创面愈合
加强营养,增强皮肤抵抗力
整理床单位
整理用物,分类放置
整理 洗手
记录
压疮管理制度
第一节压疮的评估制度
一、定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、 故目前倾向于将压疮改称为
“压力性溃疡或压最重要的因素是压力,力性伤口”。
二、好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。
侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危人群
易发生压疮的高危人群包括:①老年人或肥胖者;②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;③意识不清和服用镇静剂患者;④瘫痪
或水肿或发热或疼痛患者;⑤大小便失禁患者;⑥因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。
四、危险因素
易发生压疮的危险因素包括:①活动受限;②体温升高;③意识状态改变或感觉障碍;④应用矫形器械;⑤营养不良或水代谢紊乱;⑥药物影响;⑦皮肤受潮湿刺激;⑧全身缺氧。
五、压疮分期
1、淤血红润期(I期)
为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。
2、炎性浸润期(II期)
红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色,皮下产生硬节,皮肤因水肿变薄,可有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。
3、浅度溃疡期(III期)
表皮水泡逐渐扩大,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表皮有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡。
4、坏死溃疡期
;感染为压疮严重期,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。
六、压疮伤口评估
评估内容:
1、伤口大小:(长×宽)可用直尺测量伤口,头到脚方向为长,左到右为宽。
2、深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
3、潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 4、组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
5、渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有:无味、臭味。
6、伤口周围皮肤或组织:正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
第二节压疮的预防制度
用《压疮评估表》对患者进行评估后,对具有压疮危险因素的患者,应采取如下预防措施:
1、保护皮肤,避免局期受压
建立翻身卡,鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;避免患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤;对长期卧床患者,床头抬高<30○,以减少剪切力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松软。
2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激
及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、干燥、平整。
3、促进皮肤血液循环
可采用温水浴和适当按摩,应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损伤。
4、改善机体营养状况
对病情允许的患者,鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食,必要时协助胃肠外营养。
5、健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教,提高患者依从行为。
6、对于高危压疮的患者,按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。
第三节压疮的传报制度
一、压疮传报指征:
1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值(详见《压疮发生/高危预警传报表》。
2、院外带入压疮。
3、难免压疮
4、院内发生的压疮
二、压疮预防、预报流程及职责
1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患
者皮肤情况。
2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时,应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生/高危预警传报表》,由护士 则报至夜查房护士长处。长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日,
3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。
2、采取适当护理措施并做好相应记录
(1)保持床单位清洁、干燥、平整;
(2)保持皮肤清洁干燥;
(3)落实局部减压措施,如翻身、抬臀等,并建立翻身卡(若患 ;翻身记录应者或家属拒绝配合翻身或按摩,护士应做好相应记录)
能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。
(4)正确处理创面。
(5)对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者,入院时未发生褥疮但有发生的危险,并积极采取有效预防措施,尽量避免压疮发生。
3、做好皮肤情况交
(1)记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面 II、Ⅲ频率而记录,II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次,Ⅰ、级病人如有换药,及时撰写。
(2)记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。
4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况,需要注明压疮
转归的日期、皮肤情况或患者去向,并通知科护士长;对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。
5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。
第四节压疮的追访制度
一、医院压疮管理小组
1、接到《压疮发生/高危预警传报表》后,在一个工作日(节假日除外)内进行评估,评估内容包括:
(1)对带入压疮患者,评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度;对被视为难免压疮预报者,应评估其皮肤的完整性;
(2)评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况;
(3)评估压疮预防、处理措施的记录情况;
(4)压疮的记录情况。
2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到:(1)指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。
(2)评估预防措施实施情况。
仍需(3)创面愈合后,在《压疮追访记录表》上填写转归情况;追访者,则移交科护士长追访。
3、统计和分析全院的压疮情况(分别在月、季、年)。
二、科护士长
每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到:
1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、
压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。
2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时,依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。
3、若发生压疮,应即时督查相应措施并记录落实情况,同时填写《压疮发生/高危预警传报表》相应内容上报护理部,并电话通知院压疮管理小组。
已患压疮评估与护理措施表
科室: | 床号: | 姓名: | 性别: | 年龄: |
登记号: | | | 填表日期: | |
入院日期: | ||||
| | | | |
诊断:
压疮部位 | 压疮范围 | 压疮分级 | 再评估日期: | 再评估日期: |
(长cm X 宽cm)
Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | 治 | 压疮动态/转归 | 新 | 痊 | 好 | 压疮/转归 | 新 | ||||
好 | 未 | 加重 | 未 | 加 | ||||||||||
愈 | 转 | 愈 | 增 | 愈 | 转 | 愈 | 重 | 增 |
底尾椎骨处
坐骨处
股骨粗隆处(□左□右)
跟骨处(□左□右)
足处(□左□右)
肩胛骨处(□左□右)
枕骨处
其他部位:
其他部位:
护理 | 正确使用预防压疮的护理用具:翻身枕、气 | □ | □ | □ | □ |
措施 | 垫床、压疮贴等。 | ||||
保持床单平整干燥/无渣屑。 | |||||
保持皮肤清洁与干燥。 | □ | □ |
护理操作时动作轻柔,避免推、拉、拖、拽
病人。 | □ | □ | □ | □ | □ | □ |
定时翻身,避免局部持续受压。 | □ | |||||
加强全身营养。 | ||||||
严格执行交制度,每班评估,必要时作 | ||||||
好记录。 |
其他
□□
皮肤情况已告知,病人/家属签名:
使用自费的伤口敷料,病人/家属同意签字:
负责护士签字
护理持续质量改进(CQI)结果报告表
项目名称: | ||||
制订计划时间:2011.12 | ||||
评价时间:2012.6 | ||||
评价指标使用 回收盒 用治疗车 不再针头回套 是否针扎 | 目标 100% 100% 100% 100% | 资料收集 | 分析 | 下一轮FADE |
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