十一、分娩管理
评审标准 | 评审要点 | |
3.11.1 机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。 | ||
3.11.1.1 | 【C】 2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室“24 小时×7 天”服务,每例接产时必须由2 名以上助产技术人员在场,高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生 儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并有相应的管理组织及主管职能部门监管。 | 查阅资料 | |
3.11.2 有分娩质量管理相关制度,明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 | ||
3.11.2.1 | 【C】 3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准,结合本院实际,制订分娩质量和持续改进方案。 | 查阅资料 |
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| 随机抽查管理人员,医师、助产人员各一名,对本岗位的管理制度要求的知晓率 |
【B】符合“C”,并 2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价,有记录。 3.对考核结果进行分析,并提出改进措施。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并科室有定期检查的结果,有持续改进的事实。 | 查阅资料 | |
3.11.2.2 | 【C】 2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。 (1)有产房的质量与安全管理制度。 (2)有分娩相关的各种诊疗常规。 (3)有明确的岗位职责,各级医护人员知晓自己的岗位职责。 (4)有明确的质量安全指标。 (5)定期召开医疗安全会议,并有相应记录。 3.有分娩风险防范的具体措施。 (1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度,并严格执行。 (2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查,并有相应记录。 (3)及时发现安全隐患,记录在案并制订防范措施。 4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。 5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并 | 查阅资料 |
| 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。 | 内容、定期演练记录 |
【A】符合“B”,并有相关职能部门定期检查的结果,有持续改进的事实。 | 跟踪核查 | |
3.11.3 分娩室设置应布局合理,符合管理规范要求。 | ||
3.11.3.1 分娩室设置符合《医院 感染管理办法》和《医 院隔离技术规范》要求, 布局合理,有分娩室的 管理制度,有检查监督 部门执行记录。 | 【C】 2.产房相对,周围清洁无污染源。3.分娩区总面积应在100 平方米以上,应集中设在病区一端,远离污染源,应 有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房 与污物专用通道。 4.产房应有调温、控湿设备,温度保持在24~26℃,湿度以50~60%为宜,新生儿抢救台温度在30~32℃。各房间应设足够的电源接口。 5.洗手区域水龙头采用非手触式(脚踏式、肘式、感应式),室内配备动态空 气消毒装置。 6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用,用后的产房、产床应彻底消毒。7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并 2.缓冲区:面积不小于20m2。 3.分娩间单人单间,每间面积不小于25m2,内设有的洗手间;若设置为两张产床的分娩室,每张产床使用面积不少于20m2。 4.有单独的可陪产的分娩室。 5.产房设有的产科手术室,或产房有到达手术室的快速通道 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查,有定期检查的结果(问题与缺陷),有持续改进的事实。 | 查阅资料 | |
3.11.3.2 有产程中所需物品、药 品、抢救包、抢救流程 图和急救设备,固定位 置,定期检查维护,及 | 【C】 2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓 | 查阅资料 |
时补充和更换。 | 塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。 3.分娩室设备、急救药品齐全,满足分娩操作的需要,固定位置,定期检查维护,及时补充和更换,有定期检查维护记录。 4.相关人员熟悉本部门管理要求,熟悉药品及急救设备位置及性能。 | 3.人员培训(药品及急救设备位置及性能、操作培训)记录 |
【B】符合“C”,并 有改进措施。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并相关职能部门(医务科、护理部、药剂科、设备科等)对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。 | 查阅资料 | |
3.11.4 加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理,应及时与本人或委托人充分沟通,并获得同意,相关内容有记录。 | ||
3.11.4.1 | 【C】 (1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。 (2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。 (3)产科急危重症的早期识别。 (4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 (5)正确绘制产程图。 (6)难产的识别、紧急处理。 (7)产程中母婴监测技术:阴道检查、生 | 查阅资料 |
| 命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。 (8)软产道损伤的处理技术。 (9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。(10)心肺复苏技术。 (11)消毒和隔离技术。 (12)健康教育和咨询指导技术。 (13)母乳喂养适宜技术。 (14)新生儿危险因素识别、紧急处理,新生儿复苏技术(包括气管插管)。(15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。 2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断,其结果应记录在病历上。 3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作,从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 | 符合相关规范 |
【B】符合“C”,并 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范,有急危重症的抢救流程。 3.产房医护人员经培训考核合格,并有记录(包括新上岗人员培训和再培训)。4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果(问题与缺陷)及整改意见。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并 2.每年有至少2 次关于产科诊疗规范的再培训,并有书面记录。 3.相关职能部门对质量监督评估的结果(问题与缺陷)及整改效果有评价。 | 查阅资料 | |
3.11.4.2 | 【C】 2.产科医生应掌握产程干预的医学指征,并应进行每年至少1 次培训,有书面的培训记录。 3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。 4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程,如产钳助产、吸引器助产、 臀牵引等。 | 查阅资料 |
| 5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征;住院医师应基本掌握产程干预指征。 6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。 | 素使用规范、医院制定的促进自然分娩措施 |
【B】符合“C”,并 2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。 3.科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有记录。 (1)操作者自我检查。 (2)专(兼)职人员质控活动。 (3)有差错事故防范措施,发生后有报告、检查、处理的流程和规定,并有记录。4.科室每月组织召开质量评估会议,分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并有月度产程干预评估结果(问题与缺陷),有持续改进的记录。 | 查阅资料 | |
3.11.5 选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度,规范管理急诊剖宫产手术,降低非医学需要剖宫产率。 | ||
3.11.5.1 | 【C】 2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。 3.相关人员知晓本岗位的履职要求。 | 查阅资料 |
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| 履职要求,知晓率100% |
【B】符合“C”,并 2.科室有月度检查的结果(问题与缺陷)及持续改进的事实。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并相关职能部门对质量监督评估的结果(问题与缺陷)及整改效果有评价。 | 跟踪核实 | |
3.11.5.2 | 【C】 剖宫产的医学指征有明确的书面规定,实施至少1 年以上。 (1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定,并须经有资质的主治医师以 上人员评估审批。 (2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理。 (3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。 (4)阴道助产率控制在5%以下,会阴侧切率应低于30%。 (5)新生儿窒息率应在10%以下。 (6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度,遵照执行。 3.对相关人员每年至少进行1 次再培训,并有书面的培训记录。 4.相关人员熟知本岗位的履职要求。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并 (3)会阴侧切率应低于15%。 (4)新生儿窒息率在5%以下。 2.对相关人员每年至少进行2 次再培训,并有书面的培训记录。 3.科室有月度检查的结果(问题与缺陷) | 查阅资料 |
| 及持续改进的事实。 | 的结果中抽取2 个案例,是否落实持续改进 |
【A】符合“B”,并 2.相关职能部门有定期检查的结果(问题与缺陷),有持续改进的事实。 | 查阅资料 | |
3.11.5.3 | 【C】 2.有急诊剖宫产绿色通道,确诊后30 分钟内到达手术室。 3.新生儿急救人员随叫随到。 4.配备超声诊断仪器及技术人员。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并 2.在手术室有施行阴道助产的条件。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并 | 查阅资料 | |
3.11.5.4 | 【C】 2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作 | 查阅资料 |
| 流程,相关医师知晓并遵循。 3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。4.有术前、术中、术后护理保障措施,提供健康教育服务。 | 工作流程(含健康教育制度)3、人员培训记录。 4、科室定期统计分析剖宫产质量指标 的记录。 5、护理人员提供剖宫产术前、术中、 术后护理保障措施 |
【B】符合“C”,并 2.对存在问题与缺陷有改进的措施。3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并 2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。 | 查阅资料 | |
3.11.6 依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 | ||
3.11.6.1 | 【C】 3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理,提高产科工作质量,确保母婴安全”纳入院内医疗保健质量管理工作之中,健全 产科服务管理体系。 | 查阅资料 |
| 【B】符合“C”,并定期开展产科质量自我评估与分析,对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。 | 查阅资料 现场核实 |
3.11.6.2 | 【C】 2.相关人员知晓相关岗位职责。 | 查阅资料 知晓率100% |
【B】符合“C”,并科室有月度检查的结果(问题与缺陷)及持续改进的事实。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并相关职能部门对质量监督评估的结果(问题与缺陷)及整改效果有评价。 | 查阅资料 | |
3.11.7 分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场,有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。 | ||
3.11.7.1 | 【C】 2.每次分娩,产房或手术室至少有1 位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。 3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。 4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训,考核合格后方可上岗,并有相应的记录。 | 查阅资料 现场核实 |
【B】符合“C”,并 2.科室对全体助产人员每年1 次的新生儿复苏标准进行再培训与考核合格,并 | 查阅资料 |
| 有相应的记录。 3.科室有月度定期检查新生儿复苏记录,对问题与缺陷有改进措施。 | 录 |
【A】符合“B”,并有事实与记录证实主管职能部门对问题与缺陷改进效果有评价。 | 查阅资料 | |
3.11.8 具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所,有相应的技术规范和操作规程。 | ||
3.11.8.1 抢救床位满足抢救需 求,设备、药品处于完 好备用状态,医护人员 能够熟练、正确使用各 种抢救设备。 | 【C】 2.危重症救治室配置的设备、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。至少配备以下设备,但不限于:监护仪、呼吸机、输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救车 3.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。 4.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。 5.设备处于备用状态,有维护监测记录,并有明确标识。 | 查阅资料(时限为2 个年度) |
【B】符合“C”,并医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 | 考试考核 | |
【A】符合“B”,并 2.相关职能部门对制度执行有监管,并持续改进。 | 现场核查 | |
3.11.8.2 | 【C】 2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 3.有心肺复苏技能考核与评价记录。 | 查阅资料 考试考核 |
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| 抽取医护人员3 名,进行心肺复苏操作考核。 |
【B】符合“C”,并 3.对存在的问题与缺陷有记录,有改进。 | 查阅资料 应性评估、总结记录 管的记录 | |
3.11.8.3 | 【C】 2.对入住危重症救治室的患者实行疾病严重程度评估。 3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项抢救流程。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并疾病严重程度评估率达到100%。 | 现场核查 | |
【A】符合“B”,并对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练。 | 查阅资料 | |
3.11.9 有《出生医学证明》签发与资料存储的场所,有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。 | ||
3.11.9.1 有《出生医学证明》存 储的场所,有《出生医 学证明》签发的场地, 并配备必要的设备和 设施。 | 【C】 场地。 2.配备与业务相适应的设备、设施。3.严格履行申领告知义务和保管工作要求。 | 查阅资料 4、核实产房、产科病房、新生儿科是否在醒目处悬挂办理《出生医学证 |
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| 明》告知书 |
3.11.9.2 有《出生医学证明》管 理和签发操作流程,工 作制度并落实。管理、 签发人员分工明确。 | 【C】 (1)《出生医学证明》的管理类资料、签发类资料进行分类、整理、组卷、归档,编写案卷目录,妥善规范保管。 (2)利用计算机对《出生医学证明》进行管理,签发产生的电子文件能按国家相关要求进行保存,《出生医学证明》存根及其相关资料按首次签发、换发分类进行归档,永久保存。 (3)《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、首次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书,定期进行统计分析,上报统计报表。 2.有《出生医学证明》管理负责人、签发人员的工作职责并落实。 3.有《出生医学证明》管理和签发的操作流程,严格落实签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要求和责任追究制度。 | 查阅资料 医院制定的《出生医学证明》各级各类人员、负责科室的工作职责。 《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书,定期统计分析、上报的统计报表。 |
【B】符合“C”,并定期开展《出生医学证明》管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有记录。 | 查阅资料 | |
【A】符合“B”,并有事实与记录证实相关职能部门对问题与缺陷改进效果有检查、有记录、有评价、有反馈。 | 跟踪核实 |
十二、促进自然分娩
评审标准 | 评审要点 | |
3.12.1 有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实,明确人员职责,开展定期评估,控制剖宫产率。 | ||
3.12.1.1 | 【C】 2.有促进自然分娩的具体措施,有明确的质量管理目标,明确各相关部门质量管理职责,并落实。 3.有质量管理考核标准,并实施考核。 | 查阅资料 2、科室制定的促进自然分娩的具体措 施;质量管理目标。 3、医院制定质量管理考核标准、各相 关部门质量管理职责。 4、职能部门的督导检查、考核记录、 |
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| 绩效考核方案及落实记录。 |
【B】符合“C”,并科室每月检查,对问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进措施。 | 查阅资料 | |
3.12.2 按规定配备助产士,对助产人员进行定期培训,提高助产技术服务水平。 | ||
3.12.2.1 | 【C】 2.有助产人员促进自然分娩的专题培训计划与考核制度。 | 查阅资料 |
【B】符合“C”,并1.落实培训计划及考核制度,助产人员接受培训率100%。2.有与培训相适宜的技能培训设施和设备。 | 查阅资料 2、助产士培训考核资料 | |
【A】符合“B”,并 2.助产人员考核合格率100%。 | 查阅资料 现场核查 | |
3.12.3 开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育,将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。 | ||
3.12.3.1 | 【C】 2.孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保健等健康宣教内容。 3.在本院接受产前检查的孕妇中100%接受过自然分娩知识的宣教。 4.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率60%以上。 | 查阅资料 2、提供对医务人员进行促进自然分娩 知识技能培训、考核的资料 |
【B】符合“C”,并 2.对存在的问题与缺陷有改进措施。 | 查阅资料 |
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| 晓率≥80% |
【A】符合“B”,并 2.相关职能部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。 | 查阅资料 |
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