工作场所空气中有害物质定点采样记录表

受理编号： 温度计编号 ， ℃；气压表编号 ， kPa 第 页/共 页 单位名称: 地址: 仪器名称: □空气采样器 □粉尘采样器 □其他___________ 采样依据: GBZ 159、GBZ/T 160、GBZ/T 192 膜/管号 样品编号 仪器编号 检测项目 工种/岗位 生产 状况 联系人: 检测类别: □评价 □定期 □其他____________ 电话: 采样方法: □活性炭管 □硅胶管 □吸收液 □滤膜 □其他_____________ 检测任务编号: 职业病防护设施运行/ 个人防护用品使用情况 采样流量(L/min) 采样前 采样后 采样时间 开始 结束 代表时间段 注：1.检测项目：“3B”：苯、甲苯、二甲苯；“2E”：乙酸乙酯、乙酸丁酯；“2K”：丙酮、丁酮；“TCE”：三氯乙烯；“NH”：正己烷；“Pb”：铅；“Dt”：粉尘； 2.检测布点情况见《职业病危害检测与评价设备设施及测点布局情况调查表》； 3.“职业病防护设施运行/个人防护用品使用情况”如与现场调查时一致，则该项标记为“√”，否则按照采样时的情况如实填写； 4.本单一式三份，第一份随样品送至业务管理科留档；第二份采(送)样科室留档；第三份给用人单位。 采样人： 陪同人： 年 月 日 收样人： 年 月 日