呼和浩特健安医院
入院记录
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 民族：
单 位：
职务或职业： 入院日期： 病史采取日期： 病历记录日期： 病情陈述者：患者本人
籍贯：
主 诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳
鸣及视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压 180/100mmHg, 建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医 院，头颅CT示：
1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底 节区陈旧性腔梗灶。住院给
予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症 状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“
1.
右侧基底节区陈旧性腔梗；2.高血压病3级 极高危组”收入院，病程 中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。
既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压 200/120mmHg, 口服药物控制
血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史，否认外 伤手术史 个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史， 否认长期
放
射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。
婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2,配偶患有糖尿病，子女体健。 家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体格检查
一般状况：T364C， P74 次 / 分 R18 次 / 分 BP 160/100 mmHg 神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。右侧抬头纹消失。 眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明
瞳孔双侧等大等圆约2.5cm,对光反射及调节反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。
口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。 颈部：软，气管位置居中，
颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右 侧浮肋前端压痛阳性。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心脏：望诊：心前区无隆起
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm处，无震颤，无摩擦 感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间
2.5cm,第三肋间3cm ,
第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm第三肋间4cm第四肋间6cm第五肋间8cm （左锁骨中线至前正中 线距离 9cm）。 听诊：心率74次/分，律齐，A2>P2。未闻及心包摩擦。 桡动脉有力，脉搏频率
74次/分，节律齐。
腹部：
望诊：平坦，未见肠蠕动波。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏 --未及。
胆囊：未及。 脾脏：未及。 肾脏：未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音 3——5次/分钟。无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力 V 级， 左侧肢体肌力W级，肌张力正常。 神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱 跟腱反射：左侧相对减弱
腹壁反射：左侧相对减弱
提睾反射：左侧相对减弱
病理反射: Babi nskisSign 阴性） OppeuheimsSig n （阴性）
KernigsSig n阴性） Brudzi nskisSig n （阴性）
辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅 CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变 伴多发缺
血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
专科情况：血压：160/100mmHg。患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向
左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。 诊断依据：
1•左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2•高血压病史明确，血压 160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走 路左
偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左 侧减弱，病理反射未引出。
3•呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发 缺血灶；
2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断: 1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2高血压病川级。
鉴别诊断: 脑出血：起病突然，有头痛、呕吐、视物不清等症， 处理意见: 收住院治疗
最后诊断: 1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
CT可以鉴别。
2高血压病川级。
XXXX年XX月XX日 首次病程记录
患者XXX , X性，XX岁，主因：“左侧肢体麻木、无力、活动不便 伴头昏一周”入院。
患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏， 无耳鸣、视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg， 建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院， 头颅CT示：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧 性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗三日，症状明显缓解。昨日出院， 今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“ 1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多 发缺血；2.高血压病川级”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、 睡眠可。大、小便均正常。
体格检查：T36.4C, P74次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清晰, 语言稍感不利，查体合作。右侧抬头纹消失•眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍 白，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔双侧等大等圆约
2.5cm，对光反射及调节反射
灵敏。听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通畅，鼻唇沟向左 偏斜。唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。颈软, 气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓双侧对称无畸形；呼吸: 频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。肺：望诊: 呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感， 无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸 音清，未闻及干湿啰音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第 五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线 之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm，第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左 浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm ,第三肋间4cm，第四肋间6cm第五肋间 8cm （左锁骨中线至前正中线距离 9cm）。听诊：心率74次/分，律齐，A2>P2。 未闻及心包摩擦。桡动脉有力，脉搏频率 74次/分，节律齐。腹部望诊：平坦， 未见肠蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏--未及。胆囊：未及。脾脏： 未及。肾脏：未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音3――5次/分钟。 无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在 无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力 V级，右侧肢体肌力W级，肌张力正 常。
神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱，跟腱反射：左侧相对减弱, 左侧相对减弱，提睾反射：左侧相对减弱。病理反射：
腹壁反射:
BabinskisSign （阴性）
OppeuheimsSign 阴性）KernigsSign阴性）BrudzinskisSign 阴性）。
辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅 CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变 伴多发缺
血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2•高血压病史明确，血压 160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走 路左
偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，右侧肢体肌力 V级，右侧肢体肌力W级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射 未引出。
3•呼和浩特市人们医院头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发 缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病川级。
鉴别诊断：
1•脑出血：好发于中老年高血压患者，突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局 灶性神经
失症状，头颅 CT或MR可鉴别，排除脑出血。
2•继发性高血压：有原发病，患者两年前发现高血压病，患者既往体健，多 次体检未
发现有引起高血压的原发病，排除继发性高血压。 诊疗计划：1.完善相关辅查。
2. 抗血小板聚集、营养脑细胞治疗。
3.请示上级医师指导 4•向患者及家属交待病情及治疗方案。
医师签字：
XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录
患者入院第二日，晨起一般状态好，自述稍感头昏，左侧肢体无不适。查体：晨 测血压
180/100mmHg鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。今 XXX主治医师查 房后指示：患者诊
断明确：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病川 级。XXX主治医师指示：继续观察血压变化。嘱患者注意休息，晨服降压药物。 同意目前治疗方案及具体用药。以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名：
/
XXXX-XX-XX 8:30 xxx主任医师查房记录
患者住院第三日，自述偶有头昏，无其他不适。查：生命体征平稳，血压 160/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜。双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。 今xxx主任医师查房后示：患者诊断明确。治疗以平稳血压、抗血小板聚集、改 善脑部供血、营养脑细胞为原则。同意目前治疗方案及具体用药。以上指示均已 执行，继续观察病情变化。
医生签名：
/
XXXX-XX-XX 9:00
患者住院第六日，偶有头昏，无其他不适主诉。查体：生命体征平稳，血压
170/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜，双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。 今日治
疗加用氢氯噻嗪片10mg qd po余治疗不变。继续观察患者病情变化。
XXXX-XX-XX 8:30
医师签名：
xxx主任医师查房记录
患者住院第八日，无不适主诉。查：生命体征平稳，血压135/75mmHg，鼻唇 沟向
左偏斜及口角歪斜明显较前改善。双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。生理
反射对称存在，病理反射未引出。今 XXX主任医师查看患者，为患者查体后指 示：患者治疗效果明显。向患者及家属交待预防再梗塞更重要，低盐低脂饮食、 锻炼、规律用药。患者本人及家属表示理解。以上指示均已执行，继续观察病情 变化。
医生签名：
/
XXXX-XX-XX 9:00 出院小 结
患者主因“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院，患者病史明 确，入院前已在呼和浩特市人们医院完善相关辅助检查并住院治疗。
入院后给予
平稳降压、抗血小板聚集、营养脑神经、改善脑部供血治疗，治疗期间患者症状 逐渐改善，现治疗十日，查体：近数日血压控制在 140/80mmHg左右，鼻唇沟及 口角歪斜明显改善，患者双侧肢体肌力 V级，肌张力正常。生理反射对称存在， 病理反射未引出。患者及家属要求出院。经请示上级医师，准予出院，并嘱
低盐低脂饮食，锻炼；2规律服药维持治疗；3不适随诊。
医生签名：
1.
出院总结
姓名：XXX 入院日期：
性别： 出院日期：
年龄：岁
籍贯：
住院天数：10天
患者主因“左侧肢体麻木、无力伴头昏一周”入院。入院查体：血压
160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向 左歪斜。
伸舌右偏，右侧肢体肌力 V级，右侧肢体肌力W级，肌张力正常，生 理反射左侧减弱，病理反射未引出。
初步诊断：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2高血压病川级。
诊疗经过及效果：患者入院给予平稳降压、抗血小板聚集、改善脑供血、营养脑
细胞等对症支持治疗，症状逐渐改善，今治疗十日，患者无头昏，无 左侧肢体麻木、无力及活动不便。血压控制在 140/80mmHg左右，鼻 唇沟及口角歪斜明显改善。患者及家属要求出院，经请示上级医师， 准予出院。
最后诊断：1双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病川级。
建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：
1. 低盐低脂饮食，加强锻炼；
2. 规律服用药物维持治疗：坎地沙坦8mg qd po；氢氯噻嗪片10mg qd po；
氯吡格雷片75mg qd pq拜阿司匹林片0.1 qd po；辛伐他汀片10mg qd po； 步长脑心通胶囊0.8 tid po。
3. 不适随诊。
医师签名：
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