功能科医疗质量管理与持续改进方案

功能科质量与安全管理制度

一、 超声检查质量管理目标

1. 检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。

2. 严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。 3. 保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

4. 报告诊断符合率达到≥95%，事故差错率为零。医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90％。

5. 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

6. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度等。实行医疗质量责任追究制。

7. 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

8. 对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。 9. 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 10. 杜绝检查报告明显病变漏诊、误诊，禁止非医学需要鉴定胎儿性别。

11. 定期做好科室急救药品、器械的检查，做到有备用，正常运行。

12. 坚持登记制度，对孕妇B超登记制度。 二、 医疗技术管理目标

1. 开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。

2. 医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

3. 建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

4. 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

5. 实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进

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行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。 组织落实持续改进

（1）成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，全面负责本科室医疗质量管理工作，并设有专职质控员。

（2）质量与安全管理小组专题会议由科主任负责主持，质控员负责填写。

（3）每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量与安全控制指标，并明确质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（4）根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

（5）日常科室医疗质量、医疗安全与持续改进工作由科主任质控员负责监管。对本科室发生或存在的质量与安全情况进行监督和干预，并及时登记在质控登记本上，提出改进措施，要有记录。

（6）每月底对科室质量与安全至少检查一次，根据检查情况及质量与安全指标控制情况召开质量与安全管理小组专题会议，对存在的问题制订整改措施，并对上个月整改措施进行效果评价，必要时提出再改进意见，会后做好记录。由科主任审阅签字后交医务科备案检查。

（7）对科室发生的医疗缺陷、医疗差错等医疗安全（不良）事件要及时上报医务科。

（8）每年12月份对“科室质量与安全管理制度”提出改进意见。

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科质量与安全管理小组

组 长： 副组长： 组 员：

功能科医疗质量与安全管理工作计划

质量管理目标：

1. 报告诊断符合率达到≥95% 。

2. 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90％。 3. 事故差错率为零。

4. 保证仪器设备运转正常。 质量管理措施：

（一） 基础质量管理

1. 严格执行各项规章制度及操作规程。

2. 实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故障、试剂过期现象发生。

3. 设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。

4. 当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院医师签发。尽量缩短候诊及出报告时间。 5. 做好病历资料登记工作。

6. 定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

（二） 加强环节质量管理

1. 接诊检查时注意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检查目的。

2. 检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。 3. 出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对诊断结果（尤其是左右侧），严防错误报告；对检查所取的病理标本注明姓名、部位。

4. 对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会诊后出具诊断包括。

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（三） 终末质量管理

1. 对临床诊断有异议的病例立即进行复诊，由两个以上医师会诊后出具诊断报告。

2. 建立定期随访登记制度，每周四进行病房随访、漏诊漏报登记。

3. 每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及时召开科室质量管理会议，研究改进方法。 （四） 持续质量管理

1. 建立医疗质量持续改进登记表，将每日发现的问题登记。 2. 定期对工作中存在的问题分析汇总，制定整改措，施完善科室管理制度。

3. 明确新的整改措施，督办人检查落实整改情况。

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