单位 工作票编号 编号 1 工作负责人: 小组负责人: 小组名称: 小组人员(不含小组负责人): 2 共 人 工作任务 工作地点或地段(注明线路名称或设备双重名称、起止杆3 号) 4 工作内容 监护人 计划工作时间:自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作地段采取的安全措施 5.1应装设的接地线 应装设的接 5 地线的位置 5.2应装设的安全标示、遮拦(围栏)等: 其他危险点预控措施和注意事项(必要时可附页绘图说明): 6 工作任务单签发人签名: 年 月 日 时 分 小组负责人签名: 年 月 日 时 分 工作小组成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名: 7 工作许可时间: 年 月 日 时 分 工作负责人签名: 小组负责人签名: 工作任务单结束 8.1小组工作于 年 月 日 时 分结束,现场临时安全措施已拆除,材料、工具已清理完毕,小组人员已全部撤离。 8 8.2小组工作终结报告 报告方线路或设备 式 9 备注:
小组负责人签名 工作负责人 工作终结报告时间 年 月 日 时 分
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