者 就 诊
涿 州 市 医 院
登记
急 患 本
涿州市医院急诊患者就诊记录
序时间 性年工作单位或家日期 姓 名 （×时 ×分） 号 别 龄 庭住址 症状体征 接诊 接诊 接诊 护士 科室 时间 诊断及 处置情况 医生 患者 签字 去向 注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室
__________
门 诊
者 就 诊
涿 州 市 医 院
登记科室：
患 本
门 诊 患 者 就 诊 登 记 本
日期 患者姓名 性年职业 别 龄 工作单位 或家庭住址 联系电话 初复诊 诊
症状体征 诊断 处置 接诊医师
科室：__________
死亡病
例 讨 论涿 州 市 医 院
记录
本
科室： 病区：
主 持 人 病 案 号 参加人员 病例汇报： 记 录 人 死亡患者姓名 讨论地点 死亡患者年龄 讨论时间 主管（经治）医师 讨论意见：
科室：__________
疑难病
例 讨 论
涿 州 市 医 院
记录 本
疑 难 病 例 讨 论 记 录
科室： 病区：
主 持 人 病 案 号 参加人员 病例汇报： 记 录 人 患者姓名 讨论地点 患者年龄 讨论时间 经治（主管）医师 讨论意见：
_____________
医
交 接 班 记
涿 州 市 医 院
录科别：
师 本
交 接 班 记 录
科室： 病区： 交班 日期 原有 病人数 年 月 日 现有 病人数 交班 时间 时 分 出院 人数 交班人 新入 院人数 接班 日期 病危 人数 年 月 日 病重 人数 接班 时间 时 分 手术 人数 接班人 ICU 人数 交 班 记 录 接 班 记 录
外
会 诊
涿 州 市 医 院
登记医 师 出 本
医师外出会诊记录
外 院 请 会 诊 情 况 请会诊医院名称 请会诊专业（或科室） 患者 会诊 请会诊 姓名 类型 时 间 会诊 会诊 费用 手续 姓名 派 出 专 家 会 诊 情 况 专业 职称 派出 会诊 时间 回执 会诊完成情况
邀请院外专家会诊登记本
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邀请院外专家会诊记录
邀 请 外 院 专 家 会 诊 情 况 被邀请会诊医疗机构名称 被邀请专业患者 会诊 请会诊 会诊 会诊（或科室） 姓名 类型 时 间 费用 手续 姓名 来 院 专 家 会 诊 情 况 专业 职称 会诊会诊 时间 回执 会诊完成情况
检验科危急值报告登记本
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“危急值”报告程序和登记制度
为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
一、门、急诊病人“危急值”报告程序
门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务部报告，节假日期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 二、住院病人“危急值”报告程序
1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。
2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 三、体检中心“危急值”报告程序
1、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。
医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 四、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，
一、心电检查“危急值”报告范围： 1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤；
4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常：
① 心室扑动、颤动；② 室性心动过速；③ 多源性、R on T型室性早搏；④ 频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤ 预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥ 心室率大于180次/分的心动过速；⑦ 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧ 心室率小于40次/分的心动过缓；⑨ 大于2秒的心室停搏。 二、医学影像检查“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统：① 重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；② 膜下/外血肿急性期；③ 疝、急性脑积水；④ 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤ 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统：① 管、支气管异物；② 气胸，尤其是张力性气胸；③ 肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：① 食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症：眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。 三、超声检查“危急值”报告范围：
①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞。
四、检验 “危急值”报告项目及临床意义
检验项目 血清K 电解质 血清Ca2+ 血清Na+ 血肌酐 血尿素氮 血糖 +生命警戒线低值 ≤2.8mmol/L ≤1.75 mmol/L ≤120 mmol/L 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 低血钙性手足抽搐 低渗状态 生命警戒线高值 ≥6.2 mmol/L ＞3.5 mmol/L ≥160 mmol/L ≥530umol/L ≥35.7mmol/L 危险性 甲状旁腺危象 高渗状态 急性肾功能衰竭 正常参考值 2.12-2.75 mmol/L 135-145 mmol/L 44-133 umol/L 1.7-8.3 mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常 3.5-5.5mmol/L 肾功能 糖代谢 成人≤2.8mmol/L 缺糖性神经症状、低血糖性昏成人≥22.2mmol/L 糖尿病酮症酸中毒、高3.6-6.1mmol/L 新生儿≤1.6mmol/L 迷 新生儿≥16.6mmol/L 渗性非酮症糖尿病昏迷 ＜50 g/L 9 ＜0.5×10/L ＜1.0×109 /L ＜2.0×109 /L 急性大量失血或严重贫血 高度易感染 血液病患者有可能引发致命性感染 110.0 ug /L 1.5 ug /L 9 ≥30×10/L 急性心肌梗死 急性心肌梗死 急性白血病，严重感染 碱中毒 急性呼吸衰竭 DIC 0-0.04 ug /L 110-160g/L 9 3.5-9.5×10/L 100-300×109 /L 7.35-7.45 11.1-14.1S 24.9-36.8S 100-300×109 /L 肌红蛋白 心肌标志物 肌钙蛋白 血红蛋白 血常规 白细胞 血小板 PH 血气分析 PCO2 PO2 凝血酶原时间 凝血功能 活化部分凝血酶原时间 血小板 其他
≤30×109 /L ＜7.2 ＜20 mmHg ＜50 mmHg ＜100×109 /L 阳性 普通患者有引发致命性感染的 可能 严重出血倾向；临床输注血小板 阈值 酸中毒 ＞7.5 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 DIC ＞50 mmHg ＞30s ＞70s 细菌培养 法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性 HIV 检验科“危急值”报告登记表
专业组 负责人
患 者 信 息 日期 患者 姓名 住院号 病区 检验 床号 项目 实 验 室 操 作 标本接操作人结果 收时间 签字 审核人签字 复核复核人结果 签字 临床联系 报告 时间 接电话结果与临床人姓名 是否一致 分析 原因 标本处理
科室
临床科室危急值报告登记本
涿州市医院
检验科危急值报告项目及临床意义
检验项目 血清K 电解质 血清Ca2+ 血清Na+ 血肌酐 血尿素氮 血糖 肌红蛋白 肌钙蛋白 血红蛋白 血常规 白细胞 血小板 PH 血气分析 PCO2 PO2 凝血酶原时间 凝血功能 活化部分凝血酶原时间 血小板 细菌培养 其他 HIV +生命警戒线低值 ≤2.8mmol/L ≤1.75 mmol/L ≤120 mmol/L 成人≤2.8mmol/L 新生儿≤1.6mmol/L ＜50 g/L ＜0.5×109 /L ＜1.0×109 /L ＜2.0×109 /L ≤30×10/L ＜7.2 ＜20 mmHg ＜50 mmHg ＜100×10/L 阳性 9 9 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 低血钙性手足抽搐 低渗状态 缺糖性神经症状、低血糖性昏迷 急性大量失血或严重贫血 高度易感染 生命警戒线高值 ≥6.2 mmol/L ＞3.5 mmol/L ≥160 mmol/L ≥530umol/L ≥35.7mmol/L 成人≥22.2mmol/L 新生儿≥16.6mmol/L 110.0ug/L 1.5 ug/L ≥30×109 /L 危险性 正常参考值 2.12-2.75 mmol/L 135-145 mmol/L 44-133 umol/L 1.7-8.3 mmol/L 呼吸肌麻痹、心律失常 3.5-5.5mmol/L 甲状旁腺危象 高渗状态 急性肾功能衰竭 肾功能 糖代谢 心肌标志物 糖尿病酮症酸中毒、高3.6-6.1mmol/L 渗性非酮症糖尿病昏迷 急性心肌梗死 急性心肌梗死 急性白血病，严重感染 碱中毒 急性呼吸衰竭 DIC 0-0.04 ug/L 110-160g/L 3.5-9.5×109 /L 100-300×10/L 7.35-7.45 11.1-14.1S 24.9-36.8S 100-300×10/L 9 9 有引发血液病患者致命性感染可能 普通患者有引发致命性感染的可能 严重出血倾向；临床输注血小板阈值 酸中毒 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 DIC ＞7.5 ＞50 mmHg ＞30s ＞70s 法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性
临床科室检查(检验)危急值记录
患 者 信 息 日期 患 者 姓 名 床 号 报告人 姓名 报告 时间 科 室 登 记 值班人 签字 主管医师主管医师处理时间 签字 备注 处理结果 住院号 检查(检验)项目 结 果
院长医疗质量查房记录本
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院长医疗质量查房记录
查房时间 参加人员： 查房内容： 查房地点 记录人
疗质量 检 查
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记录
医 本
医疗质量检查记录
检查时间 参加人员： 检查内容： 存在问题： 改进措施： 检查科室 记录人 主持人
科室：__________
科室质量安全控制记录本
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科 室 质 量 安 全 控 制 记 录
科室： 病区： 时 间 责任人 质控人员 科主任签名 质控指标和标准： 质控实际情况： 改进措施： 反馈情况： 效果跟踪： 注：各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准
出入院登记本 姓名 年龄 性别
职业 现住址 入院时间 出院时间 出院诊断 入院诊断 转规情况 死亡日期
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