１６４ 内蒙古中医药 ＩＣＵ气管插管非计划性拔管的护理研究进展 翁秋平 关键词：重症监护病房（ｉｃｕ）；非计划性拔管；原因；护理 中图分类号：Ｒ４７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１４）２３—０１６４—０２ 重症监护病房（ＩＣＵ）大部分收治严重生理失调、器官功能衰 ３．１健全管理体系：科室应规范操作流程，同时制定相关方案如 竭等有生命危险的患者，而为了维系生命，这些患者身上必然要 ＵＥＸ的应急处理预案及ＵＥＸ不良事件讨论方案等，并将ＵＥＸ进 分 放置各种插管。非计划性拔管（ｕｎｐｌａｎｎｅｄ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ＵＥＸ）是指这 行护理质量安全管理质控，对发生ＵＥＸ的不良事件进行讨论，些插管意外脱落或患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所 析原因，提出整改措施，并落实到位，予以质量持续改进，从而使 致拔管…。范河谷等 做了调查，发现ＵＥＸ的发生顺序是：胃管＞气 管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管。在美国不同种类的ＩＣＵ中， ＵＥＸ的发生率在７％～２５％ ；法国重症监护协会也通过观察发现 ＵＥＸ的发生率为１０．８％１４￣，这就不得不引起国内外学者的继续研 究和关注。 １患者方面 １．１病情及意识：国内外＿５＿对ＵＥＸ患者ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分的研究结 果显示，发生ＵＥＸ患者的ＡＰＡＣＨＥ １Ｉ评分为１５—２５分。何海崧嘲 对医院ＩＣＵ拔管研究发现：ＵＥＸ大多发生于患者意识不清、躁动 不安的状态下。有研究 证实：ＧＣＳ指数在８分以上的患者，为 ＵＥＸ的高危人群。ＣＭＡＩ评分在６～７分之间的患者，存在自行拔 管的高风险 。 １．２年龄及心理：老龄患者循环及呼吸功能减弱，大脑易缺血缺氧， 产生认识混乱而拔管；心理上对治疗感到绝望、精神上缺乏家属的 陪伴，故意自行拔管。美国蓄意拔管占ＵＥＸ的多数，发生率高达 ６９％～８７％ 。 １．３疼痛及不适：由于被迫体位、外伤、手术、各种置管等致疼痛及 不适而拔管。 ２医护方面 ２．１途径选择及固定：在抢救患者时首选经口气管插管，这种方式 限制患者的语言表达，增加了不适感，不易被接受，加之插管后，因 导管的刺激致唾液分泌增加，使胶布粘连性降低，导管缺乏有效的 固定导致ＵＥＸ。 ２．２镇痛镇静及肢体约束：临床上常使用苯二氮卓类镇静，对疼痛 患者不注意镇痛，镇痛镇静不到位致ＵＥＸ。对躁动不安的患者，多 采用约束带以预防患者拔除导管，但在实际工作中往往会出现患 者挣脱约束或约束不到位而导致ＵＥＸ。 ２＿３业务知识及评估意识：因医护人员业务不熟练，操作过程中不 按操作规程或搬动患者时动作不协调，用力过猛而导致ＵＥＸ。在 患者可以拔管时，医护人员对拔管指征的掌握及应用不到位，导致 患者插管的时间比实际需要时间长，增加患者痛苦而导致ＵＥＸ， Ｒａｚｅｋ等【 ｑ进行的一项回顾性调查发现：６４％的ＵＥＸ患者不需要再 插管。 ２．４人员配比：由于大多数医院达不到１：２．５～３床护比，护士超负荷 工作，易导致护理不到位而致ＵＥＸ发生。 ３时间方面 夜间因迷走神经兴奋、呼吸减慢，易导致ＣＯ 潴留，患者出现 烦躁、幻觉，特别是夜间２３时至次日凌晨２时和清晨６时至上午８ 时是患者拔管的高危时段。 预见性护理对策： 泰州市姜堰中医院ＩＣＵ（２２５５００） ２０１４年５月１３日收稿 ＵＥＸ发生率明显降低。 ３．２加强业务培训：定期进行ＩＣＵ专科技术及操作的学习与培训， 特别强化低年资护士的培训，通过培训使其掌握插管及呼吸机的 规范操作流程，了解ＵＥＸ发生的相关因素，并能提前干预，采取预 防性护理措施。 ３＿３加强护患沟通：对清醒患者，应明确预防ＵＥＸ的重点是加强护 患的有效沟通，患者紧急插管时，应做到沟通与抢救同步；对术后 患者，应讲解手术情况、插管的重要性、需要患者做哪些配合等；护 士还应该重视非语言性沟通，关注和分析患者对置管的感受，无法 表达内心情感和需求的，护士应使用辅助工具，如图片、画板和手 势等载体，让患者充分表达自己的需求。 ３－４适当有效约束：目前临床上均采用肢体约束防止ＵＥＸ的发生。 但这种约束会带来生理、心理以及社会方面的负性结果。因此，护 理人员在实施约束时，必须明确约束是不得已而为之的措施，应充 分评估插管患者的耐受程度及配合程度，向家属说明其原因、目 的，取得家属理解后，对有拔管倾向的患者给予有效的肢体约束， 约束时，要保证肢体处于功能位，松紧适度，密切观察肢体的血液 循环及松紧度，以免因患者过度烦躁而导致手脚勒伤。 ３．５合适的插管与固定方式：经口气管插管，操作简单，管径大，便 于抢救，鼻插管易固定，还可经口进食，患者能耐受较长时间，相对 不易拔管。短时间内能拔管的应先选择经口气管插管…】，需长时间 置管的应尽早更换为经鼻插管。另外要采取有效的气管插管固定 方法，如气管插管固定器、蝶形胶布固定法等，目前觉得气管插管 固定器最有效。 ３．６合理使用镇静剂：插管患者在使用镇静剂时，应根据镇静评估 指数选择最佳镇静镇痛方案。贺丽君㈣报道：ＩＣＵ患者理想的镇静 Ｒａｙｍｓａｙ评分应维持在３－４分，既能保证安静入睡又容易被唤醒。 孙桂霞【’３１等将患者Ｒａｍｓａｙ镇静评分控制在４～５分，当患者Ｒａｍｓａｙ 评分在４～５分时，无一例发生自行拔管。在镇静过程中实施每日唤 醒计划，唤醒期间要严密监测，以防ＵＥＸ的发生。 ３．７规范操作规程：在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程。为 插管患者进行口腔护理或更换胶布时，需两人操作，以免导管滑 脱；吸痰前后充分给氧，动作轻柔，减轻患者不适；翻身前，将呼吸 机管道从固定架上取下，留有一定的伸缩空间，观察患者非语言性 行为的表现，判断患者对体位的需求，翻身时，应掌握正确的手法， 保持头颈部与气管导管活动的一致性，翻身后重新妥善固定呼吸 机管道。 ３．８合理排班实行弹性排班，合理安排人力资源，排班时注意技术 力量的搭配：护士加强巡视，密切观察患者意识、插管深度、气囊压 力等，时刻考虑到ＵＥＸ发生的可能，对存在高危拔管因素的患者， 进行有目的、有重点的观察，以便及时发现和阻止各种拔管行为或 脱管现象，确保患者安全。 ２０１４年８月 １６５ ３．９掌握拔管时机：医护人员应提高评估意识，及时进行拔管指征 理，２００５，４（１）：１６—１７． 的评估，适时拔管，避免拔管撤机延迟增加ＵＥＸ的风险。 ［７】陈瑞贞，詹秀妹．某区域教学医院神经外科监护病房病患管路异 参考文献 常滑脱改善专案［ｃ】．护理研究论文集，２００１：２３３—２３６． 【１］杨亚平，商慧兰，周珏榕．重症监护病房患者非计划性拔管的研 【８】朱玲凤，项昌富，徐冰，等．六西格玛管理降低ＩＣＵ气管插管非计 究进展【ＪＪ．解放军护理杂志，２０１０，２７（１Ａ）． 划性拔管的实践ｌ Ｊ１．解放军护理杂志，２００８，２５（２Ａ）：７１—７２． 【２］范河谷，关月嫦，许智红．ＩＣＵ老年患者夜间非计划性拔管原因分 ［９］Ｐｈｏａ ＬＬ．Ｕｎｐｌａｎｎｅｄ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ａ ｌｏｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｆＪ】．Ｓｉｎｇａ—ｐｏｒｅ 析与对策【ＪＪ．南方护理学报，２００２，９（６）：３４—３６，４８． Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００２，４３（１０）：５０４—５０８． 【３］Ｍｏｏｎｓ Ｐ．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｔｏｏｌ ｆｏｒ ｄｅｌｉｂｅｒａｔｅ ｓｅｌｆ— ［１０］Ｒａｚｅｋ Ｔ，Ｇｒａｃｉａｓ Ｖ，Ｓｕｌｌｉｖａｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｔｈｅ ｎｅｅｄ ｆｏｒ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｌ Ｊ１．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ． ｒｅｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｉｎ ｏｆ ｕｎ－ｐｌａｎｎｅｄ ｅｎｄｏｔ ｒａｅｈｅａｌ ２００４．３０（７）：１３４８—１３５５． ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２０００，４８（３）：４６６—４６９． 【４］Ａｎｇｅｒｓ Ｇ，Ｂｏｕａｃｈｏｕｒ ＪＰ．Ｇｏｕｅｌｌｏ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｕｎｐｌａｎｎｅｄ Ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｉｎ ［１１１中华医学会重症医学分会．机械通气临床应用指南（２００６）． Ａｄｕｌｔ Ｉｎｔｅｎｓｉ ｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔｓⅢ．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９８，１５７： ［１２】贺丽君．ＩＣＵ病人行镇静治疗的护理体会ｌ Ｊ１．护理实践与研究， １ ｌ３ｌ一１ｌ３７． ２００８．５（８）：６Ｉ１． ［５］Ｋｒｉｎｓｌｅｙ ＪＳ，Ｂａｒｏｎｅ ＪＥ．Ｔｈｅ ｄｒｉｖｅ ｔｏ ｓｕｒｒｉｖｅ ｕｎｐｌａｎｎｅｄ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｉｎ ［１３］孙桂霞，于兰贞，魏明，等．应用Ｒａｙｍｓａｙ镇静评分预防ＩＣＵ病 ｔｈｅ ＩＣＵ．Ｃｈｅｓｔ．２００５，１２８：５６０—５６６． 人非计划性气管拔管的效果观察［ＪＪ．护理研究．２００９，２３（１Ｏ）：２７８７— ［６】何海崧．ＩＣＵ患者意外拔管因素分析及护理对策『ＪＩ．现代临床护 ２７８８． ５４例住院精神分裂症合并糖尿病患者的护理体会 楼晓华 丁幼红 关键词：精神分裂症；糖尿病；护理体会 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１４）２３—０１６５—０１ 随着人们生活方式的改变，尤其是高能量食品的摄入过多及 进食过多。 体力活动减少，糖尿病患病人数逐年增加。研究发现ｌｌ＿，住院精神分 ２．２－２血糖监测：精神分裂症合并糖尿病患者，人院前因精神症状而 裂症患者糖尿病的发生率显著高于普通人群。精神分裂症患者由 出现服药依从性差，中断或不规范服用降糖药物，血糖波动明显； 于精神症状的原因，饮食治疗、服用药物、血糖监测等方面的不配 人院后往往需要血糖监测了解血糖情况，观察服用降糖药物的效 合，护理上需要结合具体情况展开工作，现将我们对５４例住院精 果；入院治疗初期，血糖监测较为重要，可患者往往不接受、不配 神分裂症合并糖尿病患者的护理体会报道如下： 合。具体方法：人院时常规快速血糖监测并问清人院前最近进食情 １一般资料 况，以判断血糖值属于随机血糖还是空腹、餐后血糖。人院后根据 ２０１２年１０月一２０１３年６月在我们精卫中心住院的５４例精神 医嘱进行血糖监测，一般包括空腹、三餐后２ｈ、睡前血糖。考虑到患 分裂症合并糖尿病患者，均符合ＣＣＭＤ一３中的精神分裂症诊断标 者的不接受和不配合，医生在开医嘱前需要跟患者解释什么时候 准、又符合ＷＨＯ一２型糖尿病的诊断标准。其中男性３０例，女性２４ 进行血糖监测，告知为什么要监测。对不合作的患者，在约束下完 例，年龄３４～６８岁。患者服用的抗精神病药物有氯氮平、奥氮平、喹 成血糖监测。 硫平、维思通等，降糖药物有二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖等。 ２．２＿３开展运动疗法：运动疗法也是糖尿病的三大治疗之一。在患 ２护理体会 者精神症状明显好转时，督促和指导患者在病房进行运动，建议在 ２．１精神症状方面的护理：精神分裂症合并糖尿病患者入院时往往 走廊、病房活动室内快步走、徒手跳绳、原地跑步，每次２０～３０ｒａｉｎ， 因精神症状人住精神科病房，所以做好幻觉、妄想的对症护理；做 每Ｅｔ两次。并告知患者适当运动的好处，有助于控制体重，有助于 好防冲动、防外走、防自杀、自伤等安全护理；做好服药、睡眠护理， 血糖的控制。 督促个人卫生等基础护理；并加强与患者的接触与交流，给予安慰 ２．３健康教育：向患者及其家属做好健康教育：讲解精神分裂症、糖 和支持，做好心理护理。 尿病的疾病特点；两种疾病均需要坚持按时按量服药；调整心态， ２Ｉ２糖尿病方面的护理 正确对待疾病；定期门诊复查，定时监测血糖，有条件的家庭，教会 ２．２．１饮食护理：因精神症状的存在，患者行为失去控制，患者在饮 家属自测血糖；控制饮食和适当运动，控制体重。 食方面出现拒食或饮食随便，或暴饮暴食。饮食治疗是所有糖尿病 随着时代的发展，住院精神分裂症合并糖尿病患者越来越多。 治疗的基础日，是糖尿病三大治疗之一。所以精神分裂症合并糖尿 针对这些患者，在做好精神科专科护理的基础上，针对性做好糖尿 病患者的饮食护理很重要，尤其在患者人院治疗初期。具体方法： 病护理显得很重要。在服用降糖药物的基础上，落实糖尿病的饮食 入院时评估患者院外近３ｄ的进食情况，观察入院后一日三餐、平 护理、督促患者适当的运动，控制体重，从而较好地控制血糖，延缓 时零食的进食情况，对饮食异常的患者，其进食情况由专人管理， 糖尿病慢性并发症的发生和发展，提高患者的生活质量。 书面交班，班班交接清楚。进食少的患者，尽可能劝慰、协助患者进 参考文献 食，必要时通过鼻饲牛奶、静脉输液等方式保证机体需要能量的供 『１］朱责成，朱香兰，贾海涛．住院精神分裂症惠者伴发糖尿病临床分 给。进食过多的患者，采用单独进食、工作人员保管零食等控制其 析『Ｊ］．中国民康医学杂志，２００７，１９（４）：１０５． ｛浙江萧山医院精卫中心（３１１２００） ｆ２１尤黎明，吴瑛．内科护理学［Ｍ】．第４版．北京：人民卫生出版社， ２０１４年５月７日收稿 ２００６：４１８．