致（驻地监理工程师） ： 兹申报上本期（______年_______月份）完成的计日工程如下表，请予核查，这将是我本期申请付款的依据。 附件：计日工程统计表、工程检验认可书。 承包人： 年 月 日 计日工名称： 计日工通知单编号： 计日工作单价申请表编号： 工程材料机械名称 经核实，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为__________元，请据此提出本期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 单位 用量 批准单价（元） 合价（元） 核定数量 核定总价(元)
监理单位： 编 号：
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