（20 —20 学年）
_______院（系）______级______班 学号___________ 姓 名 何时入党入团 何时 获何 种奖 励 自 我 鉴 定 本人(签名)________________ 性 别 担任何种职务 出生年月 籍贯 民族 班级 民主 评议 班长(签名)________________ 年 月 日 院 （系） 意 见 院（系）领导（签字）__________________(签章) 年 月 日 学生 处审 批 年 月 日
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