填报单位（签章） 单位编码： 单位：元、月社会保险个人编码姓名居民身份证号码（社会保障号码）申请补缴时间补缴月数补缴月基数起始时间截止时间补缴原因补缴人签字填表说明：1、补缴原因按以下编号填列：①法院判决；②劳动人事争议仲裁；③审计部门审计；④社会保障行政部门行政处理或处罚； ⑤社会保险经办机构稽核；⑥投诉、信访以及用人单位主动整改 2、此表一式两份，受理后社保经办机构、用人单位各存一份。
申报人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 社保机构经办人： 受理日期： 年 月 日
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