湖 南 省 建 筑 工 程
施 工 安 全 监 督 评 定 书
湘安监统编2001-1
证书编号： 监督编号： 工程名称： 乙类仓库 建设单位： 湖南湘江关西涂料有限公司 施工单位： 湖南望新建设集团股份有限公司 项目经理： 汤宝林 安 全 员： 周又红
湖南省建筑工程安全监督站制
填 写 说 明
一、建设工程竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。
二、第一页由施工单位填写；第二页由安全监督机构填写。
三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各个安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。
四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。
工 程 概 况
工
程名称建设单位工程地点施工单位监理单位开工日期
乙类仓库
结构层次建筑面积工程造价项目经理
地上 3 层地下 / 层
湖南湘江关西涂料有限公
司
2695 M2
400 万元姓 名
汤宝林0187669周又红湘建安（2007）010003708
漓湘西路16号
证书号姓 名
湖南望新建设集团股份有
限公司安全员
证书号
湖南省益佳建设监理有限
公司
施 工
430108201111230301
许可证号
年 月 日 竣工
2011年08月08日 日期
其中文自
明序检形象施号日进度工期得分
序号自检日期形象进度得分得分其中文明施工得分
12
施 工 单 位 自 评
345
各次检查平均得分
施工单位自评意见
（公章） 年 月 日
其中文明施自评等
工级平均得分
监理单位意建设单位评意见见 （公章） 年 （公章） 月 日年 月 日伤亡情况
直接经济损失
经办人
事故情况
时间 事故类别
安监机构各次检查记录
开关前条件审查序号12345
检查日期
时间 形象进度
参加审查人员
检查得分
其中文明施工得分
基本情况
评定等级
结论 检查人员
各次检查平均得
分其中文明施工平均
得分
竣 工 评
评定等级：
（公章）
定 结 论
安监员 监督站
签字 负责人： 年 月 日
民工工作支付承诺书
我公司施工 项目，现已竣工，我公司郑重承诺：本项目施工中产生的民工工资全部足额支付，如有隐瞒和提供虚假情况等，本企业和项目部愿意接受建设主管部门以及其他有关部门依据有关法律法规、文件精神给予的处罚。
企业法人代表：项目经理：（企业公章）年 月 日
附：相关人、相关单位证明意见建设单
（签名盖章） 位监理单
（签名盖章） 位
各施工泥工钢筋砼工水电架子木工
其他
班组班班班班班班
签证
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