工程名称（章）： 年 月 日
事故发生时间
事故类别
直接经济损
失
事故发生的经过及原因：
本月没有发生任何安全事故
伤亡人员基本情况：（姓名、性别、年龄、工种、用工性质及安全教育情况）
预防类似事故的主要措施：
有关责任人的处理情况：
安全员签名：
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