一. 单位名称(公章)盛世中华一期工程B区
二. 本月份发生死亡事故( )次,重伤事故( )次,轻伤事故( )次,死亡( )人,重伤( )人,轻伤( )人。 三. 本月份现场平均人数( )。 四.本月份负伤频率( )‰,上月份负伤频率( )‰。 五.伤亡事故分析:
主要原 因分 事 析 故 类 别 防护、保险信设备、工具附个人防护用品光线不足工作没有安全操作劳动组织不合对现场工作缺设计有缺陷 不懂操作技术违反操作规程 总 计 号等装置缺乏件有缺陷 缺乏或有缺陷 地点及通道情规程制度或不理 乏检查或指导和知识 或劳动纪律 其 它 况不良 健全 有错误 死 重 轻 或有缺陷 ↓ ↓ ↓ 人 人 人 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 六、本月份如有未造成人员伤亡的其它安全事故发生(如火灾、设备、非正常断电、断水等)请将事故情况材料与本表一并上报。 单位负责人: 制表人: 年 月 日
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