编号: 工程名称 建设单位 稳疋层桩号位置 浇筑时间 验收时间 年 月曰 年 月曰 检查内容及检查情况 监理单位 施工单位 设计单位 附图或说明 稳定层观感质量情况 稳定层顶面标高 稳定层几何尺寸 垫层平整度 有无其它异常情况 施工单位全数检查评定结果： 项目专业质量检查员： 监理单位验收结论： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理项目部（章） 专业监理工程师： 勘测设计单位参加验收人意见： 年 月 日 验收人签名： 建设单位参加验收人意见： 年 月 日 验收人签名： 工程主管部门参加验收人意见： 年 月 日 验收人签名：
年 月 日 砼垫层验收记录
编号: 工程名称 县城区漳江路旧路面改造 建设单位 监理单位 桃源县城市建设投资开发有限公司 桃源县德源建设监理有限责任公司 湖南红旗建设有限公司 桃源县市政工程设计有限公司 附图或说明 砼垫层部位 浇筑时间 验收时间 年 月曰 年 月曰 检查内容及检查情况 施工单位 设计单位 砼垫层配合比 砼垫层观感质量情况 砼垫层顶面标高 砼垫层几何尺寸 垫层平整度 有无其它异常情况 简图同原设计及附图 施工单位全数检查评定结果： 项目专业质量检查员： 监理单位验收结论： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理项目部（章） 专业监理工程师： 勘测设计单位参加验收人意见： 年 月 日 验收人签名： 建设单位参加验收人意见： 年 月 日 验收人签名： 工程主管部门及评审部门参加验收人意见： 年 月 日 验收人签名： 年 月 日
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