变电站第一种工作票

单位： 新疆楚源电力工程有限公司 编号： 1.工作负责人（监护人） 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）：

共 人

3.工作的变、配电站名称及设备双重名称 4.工作任务： 工作地点或设备双重名称 工作内容 5.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6.安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）

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已执行 已执行 应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行 工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工发人填写） 作许可人填写） 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 7.收到工作票时间 年 月 日 时 分

运行值班人员签名： 工作负责人签名： 8.确认本工作票1～7项

工作负责人签名： 工作许可人签名： 许可开始工作时间 年 月 日 时 分 9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名： 10.工作负责人变动情况

原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人： 年 月 日 时 分 11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间） 增添人员月 日 时 分 工作负责人 离去人员 月 日 时 分 工作负责人 姓名 签名 姓名 签名 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 12. 工作票延期 有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分

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13.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必要填写） 收工时间 开工时间 工作负 工作许 工作负工作许 月 日 时 分 月 日 时 分 责人 可人 责人 可人 14.工作终结

全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名： 工作许可人签名： 15.工作票终结

临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名： 年 月 日 时 分 16.备注

（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项

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