・ ７Ｏ ・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｄｅｃ．２０１ ６ Ｖｏ１．３ｌ Ｎｏ．２３ 精神分裂症患者社会功能康复干扰因素的定性研究 曹爽 ，宋修博 ，王一迪 ，秦邦国 ，王骞 ，杨群。 Ｉｎｔｅｒｆｅｒｅｎｃｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｓｏｃｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ Ｃａｏ Ｓｈｕａｎｇ，Ｓｏｎｇ Ｘｉｕｂｏ， Ｗａｎｇ Ｙｉｄｉ，ＱｉｎＢａｎｇｇｕｏ，Ｗａｎｇ Ｑｉａｎ，Ｙａｎｇ Ｑｕｎ 摘要：目的探究影响精神分裂症患者社会功能康复的干扰因素。方法运用扎根理论资料分析方法，对２Ｏ例康复期精神分裂症患 者及６名医护人员进行访谈，通过开放式登录、关联式登录及选择式登录三级编码方法，对质性资料进行比较和归纳。结果提炼 出５个主范畴：患者心理压力过大、自我效能感低下、存在消极定势、政府政策支撑不足、医务工作者的专业素质有待提高。结论 精神分裂症患者的心理状态是影响其社会功能康复的内在原因，政府支撑保障对精神分裂症患者社会功能康复的力度稍显不足。 关键词：精神分裂症； 康复期；社会功能； 干扰因素；扎根理论 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ ＤｏＩ：１０．８８７０／ ．ｉｓｓｎ．１ｏｏ１ ４１５２．２０１６．２３．０７０ 精神分裂症是一种病因未明的常见精神疾病，起 病较缓慢，临床上可表现为思维、情感、行为等方面的 障碍以及精神活动的不协调［１］。住院接受治疗的慢 性精神分裂症患者大多以药物治疗为主。虽然抗精 神病药物能有效控制精神病症状，但精神分裂症患者 的康复前景并不是十分乐观，多有逐渐趋向不可治愈 的慢性衰退状态ｌ２］。如今长期滞留医院的精神分裂 症患者难以回归社会已经成为一个亟待解决的社会 问题。扎根理论由格拉斯与施特劳斯１９６７年提出， 是质性研究中认可度较高的方法之一 ］。扎根理论 侧重于生活体验和世界观的挖掘，是在生动丰富资料 的基础上“创造性地发现和发展新理论”ｌ１］。精神分 裂症患者由于诸多心理问题，难以用量表测量，而扎 根理论则可更好地探索患者的内心，能够从定性的角 度通过更高层次的整合和概括来超越先前有关某一 人（男２人，女２人），年龄２３～５５岁，平均３０．１岁。 １．２方法 １．２．１资料收集方法 采用扎根理论资料分析法， 访谈并记录２０例精神分裂症康复期患者和６名医务 工作者的真实感受。以质性研究的现象学分析方法 为指导，主要研究工具是半结构式访谈提纲。患者访 谈提纲主要围绕医疗、家庭、社会、自我、疾病五方面 的问题（见表１），医务工作者访谈提纲主要围绕工作 及患者情况。访谈选择在安静、无打扰的医院诊室， 由课题组２名研究人员与患者逐一进行半结构式访 谈，每次访谈时间３０ ｍｉｎ左右，并进行录音。同时， 记录被访谈者神情、动作等非语言信息，多方位评估 其内心真实感受及回答内容的真实程度。访谈记录 隐去被访者的真实姓名，以“访谈者代号”加“与主题 相关的内容次数”组成被试编号，如“成员ａ４”代表患 者ａ第４次访谈（患者１０人，编号ａ～ｊ）；成员“ｋ２”代 表医务工作者ｋ第２次访谈（医务工作者６人，编号 ｋ～ｐ）。依据资料饱和的需要，患者中最多进行５次、 最少进行２次访谈，医护人员最多进行３次、最少进 行１次访谈。 表ｌ 精神分裂症患者访谈提纲 方面 问题 领域的描述和理论的研究［５］。笔者于２０１６年５月采 用扎根理论资料分析法对商洛市精神病院的患者和 医护人员进行访谈，探讨影响精神分裂症患者社会功 能康复的干扰因素。 １对象与方法 １．１对象 采用立意取样的方法，选取商洛市精神 病院的康复期患者及医护人员作为受访对象。患者 入选标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第３ 版（ＣＣＭＤ一３）精神分裂症诊断标准 ］，精神分裂症处 于稳定期，能较为清楚地表达自己内心想法，具有一 定的自理能力；无冲动行为和消极自杀观念；愿意参 加本次研究。以资料饱和、不再出现新的主题为准， 最终纳入２０例康复期精神分裂症患者，均为男性，年 龄２３～５５岁，平均３７．０岁；病程１～７年，中位数为４ 医疗 ①您在这里接受治疗有多长时间了？②您对这 满意吗 ③您认为 您有必要待在这里吗？④您是如何安排ｌ ｄ生活的？⑤您住这里 需要交费吗？贵不贵？ 家庭 ①您家庭里有几口人？②您喜欢／不喜欢您家人的哪衅方Ｉ６ｌ？ 社会 ①您能向我谈谈您的朋友吗？②您茸欢／不喜欢您朋友的哪些方面 ③您喜欢哪种类型的电视节目（或者广播 ｝｛） ④您对社会生 活／社会环境满意吗？ 自我 ①您如何描述自已？②您喜欢自己的哪 方【６ｌ？③您不喜欢自己的 哪些方面？④在生活中您比较看重哪些方面？⑤在这些方『ｆｉｉ您表 年；已婚９例，未婚７例，离异４例；均为中小学学历。 医护人员人选标准：在精神病康复机构工作１年 以上；自愿参与本研究，有良好的表达能力和清晰的 逻辑思维。医护人员中医生２人（均为男性），护士４ 作者单位：１．第四军医大学学员一旅（陕西西安，７ｌ００３２）；２．西安建筑 现如何？⑥大体上您对自己满意吗？⑦您认为自已未来会在哪？ 疾病 ①能谈谈您的疾病吗？②在您患病后所遇到的问题是什么？ ⑤您现在感觉如何 是否觉得自己依然患病？ ｌＩ ２．２资料分析 １．２．２．１资料处理访谈结束后，妥善保管好采集 到的原始资料。根据扎根理论，将录音尽可能的进行 科技大学管理学院文管１３０２班；３．第四军医大学医学心理学系 曹爽：男，本科在读，学生 通信作者：杨群，ｙａｎｇｑｕｎ＠ｆｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 收稿：２０１６—０６—１４；修回：２０１ ６—０８—０４ 完全转录，并结合患者的非语言信息进行三级编码分 析 。 １．２．２．２开放式编码对访谈者未进行回答或回答 护理学杂志２０１６年ｌ２月第３ｌ卷第２３期 ・ ７１ ・ 模糊不清的内容予以剔除，逐行逐句地寻找出重要的 信息，记做ＡＮ（Ｎ为信息条目编号，下同），如“我不 敢回去。我怕回去之后会再次犯病”为Ａ１；将ＡＮ再 进行分类抽象，得出编码ＢＮ，如“对疾病控制缺乏自 信”为Ｂ１；再根据反映概念相近与否将ＢＮ合并，归为 同一个范畴，记做ＣＮ，如“缺乏自信”为Ｃ１。见表２。 扎根理论要求编码达到理论饱和度时停止，即不可获 得额外数据以使分析者进一步发展某一范畴之特征 的时刻终止编码 。本研究采取随机抽取访谈者回 答编码的方式，确保范畴无遗漏。 表２开放性编码举例 １．２．２．３ 主轴性编码 主轴编码是为了进一步挖掘 范畴之间的关系。通过对不同范畴在概念层次上的 联结分析，可在不同范畴之间建立关联［８］。 １．２．２．４选择式编码选择性编码是利用主轴编码 形成的主范畴，得到可以统领所有范畴的核心范畴及 其与其他主范畴之间的联系，最终对影响精神分裂症 事，只会给别人增添负担。”②认为自己缺乏社会功 能。ｃ１：“我是个累赘，不能给这个社会带来任何贡 献。”③自我否定。患者认定自己是失败者，否定以往 所有的成绩。 患者回归社会的干扰因素做出分析 ］。 ２ 结果 ２．１．３消极定势 ①回想痛苦。患者不时会回想曾 经的发病经历，回想自己做的错事，陷入痛苦无法自 拔。ｅ１：“我时常回忆起发病的时候，我伤害过很多 人，很痛苦。”②内心愧疚。患者觉得自己对不起家 人，老师等帮助他的人。ａ１：“我犯病时动手打过妈 综合所有的资料、概念、范畴，本研究得出习得性 无助是患者难以回归社会的主要原因，外部的医疗体 系不完善是阻碍患者社会功能康复的重要原因，见图 １。根据这些范畴的逻辑推理，可以提炼出患者心理 压力过大、自我效能感低下、存在消极定势、政府政策 支撑不足、医务工作者专业素质不高提炼出５个主范 畴。 妈，我知道这样是不对的，但是控制不住。”③对未来 迷茫。患者对未来呈现一种迷茫的态度。ｉ１：“我不 知道回家以后自己能做什么”。 ２．２外部干扰因素：医疗体系不完善 ２．２．１政府对精神病患者康复期的支持保障不足 ２．２．１．１ 经济支撑不足 医务工作者普遍认为我国 在此方面的政策不完善。一方面表现为对患者治病 的经济补贴不够，很多患者家庭贫困，无钱医治。ｋ１： “ＸＸ患者已经康复了，但是几年来他家人一直交不起 钱，欠医院的费用，现在也没办法回家。”另一方面是 医务工作者待遇低，ｒｎｌ：“我们的工资还不到综合医 院那些医生的三分之一。” ２．２．１．２相关专业医生培养力度不够 精神心理专 业医生缺乏，需加大培养力度。ｋ１：“一名医生要管近 百名患者，一些医生还不是学这个专业的。” 图１ 康复期精神分裂症患者心理体验概念架构关系示意图 ２．２．１．３保安配备不足 据了解，这家机构没有任 何保安人员的配备，ｍ２：“这里医生什么都干，什么都 要管，前两天一名医生还被患者捅了两刀。” ２．１ 内部干扰因素：患者呈习得性无助 ２．１．１ 心理压力过大 ①感到自己是家庭的累赘。 ａ２：“因为我的疾病，家里欠了很多钱，自己感到对不 起他们，家人也很少来探望。”②具有病耻感，因为患 病而感到自己被贴上“标签”。ｂ３：“因为疾病，我感到 被别人瞧不起，自己也觉得很耻辱。”③社会舆论压力 大：大多数患者对当前的社会情况持不满意态度，认 为社会不能容忍自己的疾病。ｇ１：“我认为社会很不 公平，大多数人看不起我这种得病的人……”。 ２．２．２ 精神病康复机构医务工作者的专业素质有待提 高 ２．２．２．１工作热情不高通过访谈，护理人员大多 反映这不是自己真正想从事的职业，对这份职业热情 不高，还有护士表示“有机会就会离开这里”。 ２．２．２．２对患者抵触护士表示对患者会有害怕的 情绪，尤其是较为年轻的护士，不敢接近患者，除了完 成规定的任务，很少与患者接触。 ２．２．２．３缺乏专业技能 通过访谈了解到，医务工 ２．１．２ 自我效能感低下 ①缺乏信心，认为自己不 如其他人，没有前途。ｈ２：“我一事无成，干不了什么 作者学历不高，大多为大专毕业，还有待提升其对精 ・ ７２ ・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｄｅｃ．２０１６ Ｖｏ１．３１ Ｎｏ．２３ 神疾病和心理学方面的知识，使之能从专业角度配合 实施心理干预或者心理治疗。 ３讨论 全医疗队伍，注重专业人员数量和质量建设。加强人 才梯队的构建，重视医务工作者的心理学知识及护理 水平的强化，使其更好地为患者服务。三是通过宣传 教育提高社会关注程度，从现有医、患的两方面努力 迈向全社会共同参与，从而促进精神分裂症患者早日 恢复社会功能。 ３．５本研究存在的局限性一是样本量不够大。本 ３．１ 患者的心理状态是影响其社会功能康复的内在 原因 通过对患者访谈内容进行开放性编码，概括出 患者心理压力过大、自我效能感低下、存在消极定势 的主范畴。访谈中发现，精神分裂症患者在决策思维 上表现出一种自我无能的策略，存在一种弥散性、无 助性的状态。患者可能因为曾经疾病带来的痛苦而 陷入了习得性无助，即面临问题时产生无能为力的心 理状态和行为 。表现为心理压力过大、自我效能 研究访谈并记录２０例精神分裂症康复期患者和６名 医护人员的真实感受，虽然资料达到饱和，但由于精 神分裂症患者的病情及个体差异性较大，医务工作者 对疾病的理解也不尽相同，所以样本量显得不够大。 感低下和消极定势３个心理特点口 。患者这种状态 使他们无法正确地认知自我，在不Ｊｌ￣，Ｎ的生活体验和 不适当的归因中形成恶性循环，这种心理让患者不认 可自己能够恢复正常社会功能，回归社会困难。而传 统的住院模式相对枯燥封闭，生活环境也较为单调， 易导致患者社会功能退化，形成“住院综合征”ｌ】 ，也 会对患者心理产生负面影响。不良的心理状态让患 者不认可自己能够恢复正常社会功能，是影响其社会 功能康复的内在原因。 ３．２政府支撑保障精神分裂症患者社会功能康复的 力度稍显不足政府的支撑力度不够使患者医疗得不 到有效的保障。有相关研究定性评估了我国精神分裂 症患者家庭的负担来源，结果表明，经济负担是影响家 庭负担最重要的因素＿１ “］。资金的缺乏，使部分患者 就医困难。通过访谈了解到商洛地区精神病医院医生 待遇差，医疗资源缺乏。具体表现在：相关专业人才培 养不够，在职医生压力大，每名医生负责过多的患者， 精力过于分散，没法对患者进行应有的关照；缺乏起码 的安保措施，使医务工作者缺乏基本的人身安全保障。 管丽丽等口副认为，精神分裂症是重要的公共卫生问题， 政府应完善疾病负担的风险分担机制，通过充分的医 疗保障和社会保障促使患者获得系统的抗精神病治疗 和功能康复。由此可见，目前我国精神分裂症患者的 医疗状况仍有待社会关注。 ３．３ 医护人员专业素质不均衡影响了患者心理社会 功能康复 医护人员多数未经过精神专科知识学习， 患者在康复期仍以药物疗法为主，难以提供适当的心 理治疗，而精神疾病患者心理治疗非常重要。加之由 于工作环境的特殊和较大的工作压力，使他们在工作 上缺乏热情，无法对患者实施全方位身心关照，影响 患者心理社会功能康复。 ３．４建议精神分裂症患者的心理状态是影响其社 会功能康复的内在原因，患者在康复期的心理矛盾尤 为凸显，需在药物治疗基础上，注重加强精神分裂症 患者的心理干预，降低患者心理压力，提高自我效能 感，帮助其更好地回归社会。建议政府在现有政策上 加大对精神分裂症患者社会功能康复的扶持力度。 一是加大资金投入，健全硬件设施，为患者的治疗环 境及医务工作者的工作环境提供良好保障。二是健 二是样本的代表性不够强。本研究的样本在一所精 神病院，具有一定的局限性，不能够反映影响精神分 裂症患者社会功能康复的全部因素，且由于没有合格 的女性患者入组，导致２Ｏ例患者均为男性，这也可能 造成了一定的偏倚。 参考文献： ［１］李占敏，李淑芬，李亚静，等．团体心理治疗对住院精神 分裂症患者社会功能的影响［Ｊ］．护理学杂志，２０１５，３０ （１１）：８０—８３． ［２］林建忠，张卓．长期住院对精神分裂症患者社会功能影 响的研究［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２００５，２６（２）：１ ５０ １５１． ［３］Ｊ ｕｌｉｅｔ Ｃ，Ａｎｓｅｌｍ Ｓ．Ｇｒｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅｏｒｙ ｒｅｓｅａｒｃｈ：ｐｒｏ— ｅｅｄｕｒｅｓ，ｃａｎｏｎｓ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｖｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ［Ｊ］．Ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ Ｓｏｃｉｏｌｏｇｙ，１９９０，１３（１）：１２－１５． ［４］何雨，石德生．社会调查中的扎根理论研究方法探讨 ［Ｊ］．调研世界，２００９（５）：４６—４８． ［５］ 胡幼惠．质性研究：理论、方法及本土女性研究实例［Ｍ］． 台北：巨流出版社，１９９６：１２９—１３０． ［６］ 中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准 （ＣＣＭＤ－３）［Ｍ］．３版．济南：山东科学技术出版社，２００１： ７５ ７８． ［７］Ｄｅｌａｎｅｙ Ｗ Ｐ．Ｈｕｍａｎ Ｍｏｔｉｖａｔｉｏｎ—ｍｅｔａｐｈｏｒｓ，ｔｈｅｏｒｉｅｓ， ａｎｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｒＭ］．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｓａｇｅ Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ，２Ｏ１２： １７３—１８Ｏ． ［８］Ｋｅｎｄａｌｌ Ｊ．Ａｘｉａｌ ｃｏｄｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｅ ｇｒｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅｏｒｙ ｃｏｎｔ— ｒｏｖｅｒｓｙ￣Ｊ］．Ｗｅｓｔｅｒｒｉ Ｊ Ｎｕｒｓ Ｒｅｓ，１９９９，２ｌ（６）：４３—５７． ［９］费小冬．扎根理论研究方法论：要素、研究程序和评判标 准［Ｊ］．公共行政评论，２００８，１（３）：２３ ４３． Ｅｌｏ］倪海．习得性无助学生及教育对策［Ｊ］．江西教育学院学 报，２００４，２３（５）：２９—３２． ［１１］冯青来，连卫．习得性无助感及其防治［Ｊ］．湖北大学学 报，２００３，３０（５）：１０４—１０６． ［１２］叶莉军，陈凯，卞小琴．强化疗法在住院综合征患者护理 中的应用ＥＪ］．中国民康医学，２００９，２１（１７）：２１ ７８ ２１ ７９． ［１３］郭建雄，肖爱祥，王鹏，等．城市与农村精神分裂症患者 的家庭负担［Ｊ］．中国临床康复杂志，２００３，７（１）：８４—８５． ［１４］莫亚莉，夏泳，周彩萍，等．杭州市农村精神分裂症患者 照料者家庭负担调查分析［Ｊ］．中国农村卫生事业管理， ２０１０，３０（５）：３３１ ３３３． ［１５］管丽丽，杜立哲，马弘．精神分裂症的疾病负担［Ｊ］．中国 心理卫生杂志，２０１２，２６（２）：９ｌ３－９１８． （本文编辑吴红艳）