建设工程竣工安全评估报告

建设工程竣工安全评估报告

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期：

苏州建筑业安全监督站制

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填报须知

一、申报程序

1、建设单位到安监站领取本表，在办理工程安全监督销项手续前向安监站提交本表。

2、本表由建设单位督促监理、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。

二、填报说明

1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、其他。

2、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

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工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工程类型 结构层次 安全文明 施工目标 建筑面积 开竣工日期 M2 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 监督备案号 施工许可证号 竣工验收日期 工程造价 竣工验收日期 项目负责人 万元 法人代表 备 注 3

施工 单位 安全 评估 报告 安全员： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 施工单位（公章）： 年 月 日 4

监理单位安全评估报告 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 监理单位（公章）： 年 月 日 5

建设单位安全评估报告 现场负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 建设单位（公章）： 年 月 日 安监站签收人： 年 月 日

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