(目标管理)目标管理责任制修订好的精编

（目标管理）目标管理责任制

修订好的

习水县人民医院

科室2010年度目标考核管理责任制

考核标准

2010年1月

前 言

为了加强习水县人民医院的规范化建设，提高社会效益和经济效益，全面促进习水卫生事业的发展，经院务会研究决定，制定了《习水县

人民医院2010年度综合目标管理责任制考核标准》，《习水县人民医院2010年度综合目标管理责任制考核标准》列出了科室综合目标管理责任制一票否决考核项目及科室行政管理、业务质量管理等考核内容，年终由医院综合目标管理考核领导小组对各科室进行综合量化评分形式进行考核评估。总分1000分，其中：科室行政管理300分，业务质量管理考核700分（临床科室医疗质量管理350分，护理质量管理350分）。考核结果作为科室年度评先评优的重要依据，综合目标管理考核前三名的科室，医院奖给予重奖，以资鼓励，奖励金额按科室总人数计算分别为1000元/人、800元/人、600元/人；考核总分不合格的科室（综合目标考核总分在599分以下的），对所在科室负责人实行戒勉谈话一次，科室人员年终考核不得评优，并停发当年年终奖；凡出现有《一票否决项目》一项的科室，当年考核为不合格，不得参加先进科室的评选，科室负责人不得评选为先进个人。望各科室严格《习水县人民医院2010年综合目标管理责任制考核标准》，认真组织实施，力争圆满完成各项任务。

习水县人民医院文件

习人医[2010]005号 签发人：钟昌平

习水县人民医院

科室综合目标管理责任制考核

领导小组名单

一、科室综合目标管理责任制考核领导小组

组 长：钟昌平

副组长：王 俊 张 春

成 员：邹 洪 袁洪志 王利刚 王毅梅 陈木贵 科室综合目标管理责任制考核领导小组下设行政管理考核小组、医疗质量管理考核小组、护理质量管理考核小组。

二、科室行政管理考核小组成员：

邹 洪 王毅梅 陈木贵 张 宇 谢小林 三、科室医疗质量管理考核小组成员： 袁洪志 王利刚 谭娜娜 任红梅 郑富容

二〇一〇年一月五日

习水县人民医院

习水县人民医院综合目标管理责任制考核标准

一票否决考核项目

1、科室当年出现社会治安综合治理重大问题（以县综治办或东皇镇综治办认定准）；

2、发生重大安全事故（经安监部门认定）； 3、发生医疗事故（经法定鉴定部门鉴定认定）；

4、发生严重违反职业道德行为的事件（经相关职能部门调查确认）或被重要媒体曝光产生重大不良影响者事件；

5、科室职工违反计划生育政策（经县计生委或东皇镇计生办确认）；

6、发生严重违法违纪案件（以相关部门认定为准）。 7、科室出现违规收费被物价部门查处的。

8、年内发生医疗争议累计达3次以上的（以医院参与处理的为准）。

习水县人民医院目标管理责任制

一、全院实行：“院长负责制、全员聘任制、落聘待岗制、综合目标管理责任制”的内部管理机制。 二、科主任、护士长聘用制度：

（一）各科主任、护士长于每年12月初写出个人本年度工作述职报告，在医院组织的全体科主任、护士长会议上做汇报，并将个人述职报告上交院办公室。

（二）医院每年组织有关人员深入到职工中从德、能、勤、绩、廉等方面通过民主测评打分、征求职工意见建议、考试等方式对科主任、护士长进行考核，将考核结果记录在案并公示。

（三）院长每3年根据每年科主任、护士长的考核结果和平时的管理能力、技术能力、工作成效等对科主任、护士长进行聘用一次，能者上，庸者下，空缺的职务实行全院范围竞聘上岗制。 三、职工聘用制度：

每年底对全院职工从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核，评出优秀、合格、基本合格、不合格等次，由院长和各科主任、护士长根据考核等次和平时的工作表现、技术水平、工作成绩等每两年进行聘用一次。

四、重点岗位人员聘用制度：

药械科、总务科、财务科等有关岗位的人员医院每年底从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核。

五、各科主任、护士长及全院职工的岗位聘用工作具体由院办公

室牵头，医务科、护理部协作组织有关人员实施。

习水县人民医院 二〇一〇年一月五日

习水县人民医院目标管理方案

为促进医院管理规范化、制度化，结合实际，提出以下目标责任管理方案： 一、总 则

1、导入“以人为中心，以工作质量、责任为目标”的管理模式。 2、建立以“工作标准、管理标准、技术标准”为基础的标准化、规范化管理体系。

3、建立以“目标任务、目标责任、目标质量”为核心内容的工作目标责任考核体系。 二、目 的

让医务人员明确自己的定位、职能、责任、任务及收益，激励每个医务人员自主性、积极性和创造性。 三、管理理念

以人为本、以德为先、以诚为信、以工作责任为目标，创新求发展，质量信誉赢市场，规范管理创效益。 四、管理体系

1、经营管理体系：以财务为核心建立经营管理体系。院办→院长→各职能科室→核算员后勤部→财务室

2、质量管理体系职能科室→质量管理员院长→医务科室 3、安全管理：院办公室、后勤部、职能科室。 五、管理标准

1、工作标准

2、管理标准《岗位责任制》 3、技术标准 六、管理制度

1、质量管理规程 2、安全管理规程 3、行政办公制度 4、档案管理制度 5、财务管理制度 七、目标设定

1、设定依据：上年度经济技术指标实际和行业平均水平。 2、设定范围：可变成本部分各项指标。固定成本不纳入科室小指标考核。

3、设定方法：

比较法：以测算指标为基础，横向比较行业平均水平。 八、目标责任考核

1、考核目的

目标任务、责任考核/年?月：决定员工绩效工资、奖金结算。 劳动人事、工作目标责任考核/年终：决定员工聘用、续聘、晋级晋升。

2、考核组织

责任目标考核由院办公室统筹。

经济考核，绩效工资、奖金核算，由院办牵头，以财务室为主。 其他考核，由院为统筹，相关部门配合。程序：院办制定考核方案、日程计划→院务会讨论确认→发文→工作考核评定→结论→兑现。 3、工作质量内涵：无违规违纪行为；医疗质量、护理质量、环境及服务质量、职能工作质量符合要求。其中：

违规：指违反医疗常规、操作规程、质量规程、安全规程、技术方案；违纪：指违反本院各项规章制度、岗位责任制度、行为、服务规范；本人言论、行动损害本院的形象和利益。

4、医疗质量：指医疗（手术）方案（处方）、治疗或手术过程无

差错、无医疗技术或责任事故、无投诉；护理质量：指护理方案、护理过程、病人救护、病区环境质量监测调控等无差错、无责任事故、无投诉；职能工作质量：守时、守信、守纪、不违法、不违规；尽职尽责、尽心尽力，无差错。

5、奖惩：考核优良、优秀者奖励、晋升职级考核优秀。 6、质量（工作质量、服务质量、医疗质量）、安全实行“一票否决”制。凡发生质量、安全事故（包括投诉、医疗事故），则取消有关科室评选资格；取消该科室负责人评奖、晋级资格；取消当事人评奖、晋级资格，扣发相应的绩效工资、奖金。情节严重者给予辞退、开除处分。

习水县人民医院 二〇一一年一月五日

二〇一〇年度习水县人民医院科室综合目标管理责任书

甲 方：习水县人民医院 乙 方：

为认真贯彻落实全国、省、市、县卫生工作会议精神，进一步深化医疗卫生改革，积极开展医疗质量管理年活动，全面完成医疗卫生工作的目标任务，特签订本年度综合目标管理责任书。

一、甲方为乙方提供的条件：

（一）认真贯彻执行党和政府关于卫生工作的方针、政策，制定切实可行的政策、措施，并及时传达给乙方。

（二）在国家政策、法律和《习水县人民医院2010年度财务预算》允许的范围内为乙方发展提供帮助支持，协助解决工作中的困难和问题。

（三）按照目标责任书要求，对乙方有关工作进行阶段性和年终工作考核，及时通报考核情况。

二、乙方完成的主要工作任务

（一）加强医疗质量管理，严格医务人员、技术服务要素的准入，无超范围诊疗、未获取执业许可或非卫生技术人员进行医疗活动等违法违规行为。

（二）积极开展医疗质量管理年活动和创建“医德医风示范医院”活动，创造条件开展特色专科、重点专科建设，强化全员继续医学教育。

（三）认真贯彻《传染病防治法》，积极做好疫情上报、医院感染控制及医疗废物处置工作。

（四）认真贯彻《母婴保健法》和《禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的规定》。

（五）认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》，加强精神、毒麻类药品管理，杜绝药品促销等不正之风。

（六）加强行风建设、社会治安综合治理工作、计划生育管理工作、精神文明建设、医院文化建设和信访工作，严格遵守属地管理原则，认真查处违纪违规行为，杜绝医疗活动中的不正之风、安全事故、治安案件及违反计划生育行为等。

（七）主要指标：

1、门急诊病历、处方书写合格率≧95%，住院病历甲级率≧90%； 2、医疗事故发生率0； 3、执业人员合格率100%；

4、毒麻药品“五专”管理合格率100%； 5、医院感染率≦10%，医院感染漏报率≦10%； 6、CT、B超、大型X光机检查阳性率≧70%；

7、卫生技术人员继续教育合格覆盖率≧85%； 8、传染病疫情报告率100%；

9、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%； 10、完成指令性任务率100%； 11、急救物品完好率100%； 12、急、危、重症抢救成功率≧80%； 13、入出院诊断符合率≧95%； 14、手术前后诊断符合率≧95%；

15、基础护理合格率≧90%，危重患者护理合格率≧90%； 16、病床使用率≧90%。 三、考核奖惩办法

考核采取平时考核和年终考核相结合的办法。平时考核由医院职能科室利用“三项考核”一并考核；年终考核按《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则》进行。考核百分制，平时考核占总分数40%，年终考核占有60%。依据考核情况，对年度综合目标任务完成好的科室授予“综合目标考核先进科室”称号，并给予适当的物质奖励；对未达到综合目标要求的单位给予通报批评，年终不得评先评优。

甲 方：习水县人民医院 乙 方：

院 长： 钟昌平 负责人：

二〇一〇年二月三日

习水县人民医院

2010年度科室综合目标管理考核标准（评分表）

项目 考评扣分 考核内容 考核方法 分值 评分标准 扣分 1、领导班子分工明确，责任落实。 查科室年度工作计划和年终工作总结，工作计划中任务的分解和完成情况。 40 无年度工作计划不得分，无年终工作总结不得分。计划任务一项未完成扣10分，以此类推，扣完科室行政管理300分 3、加强制度化、科学化管理，有健全的规章制度落实记录。 4、文件管理严格，加强信息工作，及时、准确、全面报送信息。 查科室文件管理和学习记录。 20 2、科室领导班子团结协查院领导、政工科、医教科、护理部、为止。 查相关记录，出现一次扣10分，扣完为止。 30 扣分原因 实际 得分 作，科室职工工作协调，财务科、总务科等职能部门的工作记录，科室工作运转正常。 科室无领导之间工作、职工之间推诿扯皮，上班时间吵架，向上级乱打小报告等现象。 查科室规章制度落实记录。 30 无记录不得分。有违章事例无处罚记录，一项扣10分，以此类推，扣完为止。 医院下发文件缺一份扣1分，未组织学习的扣1次扣5分，扣完为止。 5、加强医德医风教育，查科室医德医风个人档案、医德医风台对投诉案件没有回复的，一件扣5分；有医院督办案件的不得分（以政工科40 督办通知为准）。全年累计投诉达到5次以上的不得分（以职能科室记录为准）。未建立医德医风个人档案、台帐的不得分 建立医德医风个人档案，帐、投诉案件的回复记录和政工科督办对病人及家属的投诉及时处理，按要求答复。 通知。 6、全面实施社会治安综合治理工作，开展平安科室创建活动，落实各项措施。有防火、防盗、防安全事故和毒麻药品管理的整体措施，能严格执行。 7、积极响应医院的各项政策措施工青妇的各项活动，完成医院交办的指令性任务。 查科室安全教育记录和安全检查记录，科室每月进行一次安全教育，每周进行一次安全检查。 20 科室发生安全事故不得分；科室人员及家属有涉黄、涉毒不得分；安全教育缺一次扣5分，安全检查缺一次扣2分，以此类推，扣完为止。 查医院职能科室和工青妇群团组织记录。 20 未完成医院交办的指令性任务一项扣10分；未积极参加群团组织活动一人次扣5分，以此类推，扣完为止。 8、科室社会效益好。 以科室“三项考核”全年平均分和政工科每月发放的病人满意度调查进行考核。 50 以本项意分乘以科室“三项考核”行政管理每月平均分作百分比现乘以科室每月满意度调查百分比得出本项分值。 9、科室经济效益突出。 按医院本年度工作计划规定的经济收入上升比例计算分值。 50 基础分值20分，即：完成医院规定的经济收入上升比例得20分，每增加1%，加1分。 10、严格劳动纪律。 查科室考勤制度执行情况。 10 以科室出勤率计算分值。科室出现不按医院《考勤制度》办理请销假手续一次的，本项不得分。 1、严格医疗质量管理。 以信息科医疗指标统计进行考核。 100 基础分80分，即：科室医疗指标平均达到规定的得80分，每增加1%加1分。 2、正确接待处理医疗纠 纷 查科室医疗纠纷处理记录，医疗纠纷科室调解处理成功率98%。 科室医疗纠纷处理成功100 率98 %的得90分，每增减1%增减1分。 3、⑴病历书写符合《病书写基本规范》。（30分）⑵ 院感管理符合卫生部要求。（40分）⑶医疗废 物管理符合《条理》等法律法规要求。（10分） 以质控科、防保科工作记录为考核依据。 病历书写基础分20分，即完成合格率90%得20分，每增减1%增减1分，年内出现丙级病历一份80 以上的不得分。院感管理基础分30分，符合要求的得30分，每增加1%，加1分，未达到要求的不得分。医疗废物按相关职能部门要求打分。 4、注重医疗技术提高 以医教科的统计进行考核 基础分30分，即：凡科室在各级医疗刊物上发表论文2篇的得30分， 70 每增加一篇国家级的加3分，省级加2分，市级加1分。未发表过论文的本项不得分。 5、医疗质量综合管理 以“三项考核”医疗质量考核为依据，全年平均分数进行考核 以本项意分乘以科室“三100 项考核”医疗质量管理每月平均分作百分比 6、严格护理质量管理 以护理部护理指标统计为考核依据 100 基础分80分，即：科室护理指标平均达到规定的得80分，每增加1%加1分。 7、.临床基础护理、危重病人护理质量符合要求。 8、护理综合质量管理 以护理部日常考核为依据。 50 护理部根据日常考核为依据进行评分 以本项意分乘以科室“三 以“三项考核”护理质量考核为依据，全年平均分数进行考核 100 项考核”护理质量管理每月平均分作百分比 注：1、未涉及护理管理的科室，总分为750分

2、年终综合评比进，所有科室均按总分750分计算。即：涉及护理管理的科室总分按75%计算。

习水县人民医院各科行政考核评分汇总表

序号 科室 扣分原因 无提高服务质量的具体措施。政治学习未达到规定次数。未按规定向《医院文化》投稿。 未制定提高服务质量的具体措施。未按时进行考勤。收锦旗二面。有安全检查，无安全评估。未按规定向《医院文化》投稿。 无提高医疗服务质量的具体措施。科室有一例私收费投诉。与病人沟通不够。3 外一科 有安全检查，无安全评估。计算机录入未认真核对，常出现多收病人费用而出院后退费的现象。未按规定向《医院文化》投搞。 发现一人款佩证上岗。科室职工未按天考勤。与患者沟通不够，部份病人治疗4 妇产科 未挂牌输液，病人反映医护人员服务态度不好。未给病人交待用药情况。安全有检查，无评估。未按规定向《医院文化》投稿。 5 五官科 未制定提高医疗服务的具体措施。住院病人未按规定挂输液牌。与病人沟通不够。有安全检查，无安全评估。未按规定向《医院文化》投稿。 未制定提高医疗质量的具体措施。与病人沟通不够，未向病人交待用药及用途。有安全检查，无安全评估。 无提高医疗质量的具体措施。未按天考勤。与病人沟通不够。安全检查不规范。无安全评估。未按规定向《医院文化》投稿。 无提高医疗质量的具体措施。未向病人发放一日清单和挂输液牌。与病人沟通不够。未按规定向《医院文化》投稿。 有安全检查，无安全评估。9月份工作计划无具体工作安排。未按规定向《医院文化》投稿。 未制定提高医疗服务的具体措施。有发错药现象（及时予以纠正）。 未制定提高医疗服务的具体措施。科室未建立医德医风个人档案。未设立意见簿。未使用文明服务用语。未定期进行职工安全教育。对安全隐患有检查，无90 91 88 得分 93 1 手术室 2 外二科 95 6 儿科 95 7 内二科 90 8 内一科 92 9 急诊科 94 10 药剂科 96 11 供应室 90 评估。未向《医院文化》投稿。 12 康复科 未制定服务病人的具体措施。未使用文明用语。未定期进行安全教育。安全有检查，无评估。未向《医院文化》投稿。 奖惩未严格兑现。未制定提高医疗服务的具体措施。未按天考勤。未定期进行安全教育。未进行安全评估未向《医院文化》投稿。 未制定提高服务质量的具体措施。未按规定逐天考勤。科室未建立医德医风个人档案。未使用文明用语。安全检查不到位。 未制定提高医疗质量的具体措施。未定期进行职工安全教育。未进行安全评估。未向《医院文化》投稿。 未制定提高服务质量的具体措施.未组织政治理论学习.医德医风个人档案无记93 13 功能科 90 14 中医科 92 15 中心血库 94 16 口腔科 录.未对群众意见进行收集反馈.未对职工定期安全教育.未进行安全检查,未进行安全隐患评估. 91 17 放射科 未制定提高医疗服务质量具体措施。考勤制度执行不规范。未向《医院文化》投稿。 未制定提高服务质量的具体措施。未定期对职工进行安全教育。安全有检查，无评估。未向《医院文化》投稿。 未制定提高服务质量的具体措施。未定期进行职工安全教育。安全生产有检查，无评估。未向《医院文化》投稿。 未制定提高服务质量的具体措施。未组织政治理论学习。未建立医德医风个人95 18 门诊注射 94 19 检验科 94 20 皮肤科 档案。未对职工定期安全教育。未作安全检查，未作安全隐患评估。无月工作安排。无月工作小结。 90 22 行政 四月未进行行政考核。未定期进行安全检查。未定期进行安全评估。 95 23 财务科 收费室排班不规范。有安全检查，无安全隐患评估。 97 24

总务科 有安全检查，无安全隐患评估。 97 习水县人民医院2011年行政、后勤目标管理责任分解表

习水县人民医院院办目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 科室全科人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；抓好科室职工政治学习。 政治学习一次未组织扣1分，直至扣完； 60 2 根据国家有关规定，结合本源实际，制定规章制度、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分制定的岗位职责； 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行； 有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、审工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分； 院级领导分工不明确的扣1分； 抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管 目 标 考 核 小 组 科 主 任 3 全 年 4 计、监察纠风、信息等职能管理部门，并起到应有作用； 5 院级领导分工明确、各负其责； 6 院级领导应将主要精力用于医院管理； 的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分； 7 8 9 院级领导不得兼任科室行政职务； 根据实际制定并实行目标管理责任制； 认真落实奖惩制度； 有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布； 有年度工作计划 按照发展规划和年度工作计划要求组织实施； 制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案； 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中德信息报告与情况反馈程序； 应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构，统一协调指挥医院应对突发事件； 积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务； 院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分； 医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分； 医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分； 无中长、期发展规划或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分； 无年度工作计划，扣2分； 未按发展和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分； 相关应急预案缺1个扣1分； 医院应急预案为设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分； 未建立突发事件应急组织领导机构，扣2分，未组建医疗救援队伍扣2分； 查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的，扣3分； 10 11 12 13 14 15 16 17 完成卫生下乡、支农、对口扶乡镇卫生院、组派救灾医疗领导小组及其他指令性任务； 每年应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题； 不得设“小金库”。 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识； 科室安全 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或过多经济损失）； 抓好科室消防安全，认真履行2010年消防责任根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分； 缺1次，扣1分； 发现“小金库”不得分； 实地查看健康教育情况；不落实，扣1分； 查阅相关资料； 15 18 19 20 二 1 2 书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 3 三 认真履行禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事 发生一起案件扣3分，直至扣完； 案件； 科室服务 10 1 2 四 1 2 五 1 2 3 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务无投诉。临床满意度≥85%； 医德医风 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度到80%以上； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度和措施，各扣2分； 有投诉记录一次扣2分； 两个满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 5 10 合计

习水县人民医院2011年信息科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 目标 完成 部门 责任人 时限 一 科室管理 科室全科人员学习、掌握并执行与其相关的法律、 60 1 法规和规章；抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规。 检查学习记录，一次未组织扣1分，直至扣完； 2 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行； 有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 未成立领导机构，扣1分；专业技术人员不足（每百张床位少于1人），扣1分；未参加继续教育培训，扣1分。 医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划扣2分，规划不完善或未依规划实施扣1分。 了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站 目 标 考 核 小 组 科 主 任 3 结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训。 医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施。 信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息全 年 4 系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块： 数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，5 （1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、全。每缺一模块扣1分；每一模块的子模块不全的医学影像、手术与麻醉管理）； 扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；医疗收（2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）； （3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）； （4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）； 1、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软6 件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹； 建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度7 （如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时应急预案等）； 系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安8 全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件。及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端； 9 10 的扣3分。 1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分。 检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分。 每缺一项扣1分 制定灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案； 相关应急预案1个扣1分 应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%； 抽查相关应急预案 11 12 二 有科务公开 不得“小金库”； 科室安全 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人未按规定定期进行公开扣2分 发现“小金库”不得分 15 1 以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）； 查阅相关资料； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 2 认真履行2011年综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件。 抓好科室消防安全，认真履行2011年消防责任3 书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 有投诉记录一次扣2分；； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 10 10 5 三 四 1 五 1 科室服务 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务无投诉。临床满意度≥90% 医德医风 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 2 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 合计

习水县人民医院财务科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；抓好科室政治学习； 政治学习一次未组织扣1分，直至扣完； (1)查阅有关财务管理组织机构设置资料有关财务管理组织机构设置资料，卫生部<关于加强医疗机构财60 目 标 考 核 小 组 科 主 任 按规定合理设置财务会计岗位、从事会计工作的人2 员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立帐外帐、“小金库”。 务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分； （2）发现任用无会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现1人扣1分； （3）财务收支未统一管理、统一核算，扣3分，发现账外账、“小金库”不得分； 全 年 3 按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的（1）抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分； 财务状况和财务成果；现金日记帐做到序时记账，（2）现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产帐、卡、物“三相符”。 金，发现与帐表不符的，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分； （3）未按规定进行银行存款对账的，扣1分； （4）抽查2个病区、1个医技科室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到帐、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分； （1）预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣1医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合4 财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析； 分； （2）无正当理由未严格执行预算，扣1分； （3）无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分； （1）未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣1分；未落实，每项扣1分； 医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析； （2）未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分； （3）核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分； 6 医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重5 论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣1办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。 奖金分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、7 严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。 处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2分。 分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。 建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、查阅有关资料，每缺1项扣1分；检查执行情况，8 奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定。 未执行1项扣1分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣1分；三单不符的扣1分；发现违规收费的扣1分。 实地抽查3个科室，未提供规范的清单扣3分，清9 按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单； 单未按规定要求填写扣1分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣1分； 10 11 12 二 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行； 有年度工作计划 制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案； 科室安全 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 无年度工作计划，扣2分； 相关应急预案缺1个扣1分； 15 1 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 抓好科室消防安全，认真履行2010年消防责任一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 2 书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 3 三 1 2 四 1 五 1 2 3 认真履行禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务无投诉。临床满意度≥85%； 医德医风 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 无相关制度和措施，各扣2分； 有投诉记录一次扣2分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100 10 5 10 合计 分

习水县人民医院护理部目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 组织管理 分工合理，职责明确，有年、月工作计划和每周重 现场抽查，无年计划扣2分，无月安排扣1分，无周重点 扣 0.5分，无年度工作总结扣1分。年计划目标达标率每降低10个百分点扣1分。 未制定并签署护士长年度目标责任书扣2分。 未组织召开会议1次扣0.5分； 20 目 标 考 核 小 组 科 主 任 1 点工作内容及年度工作总结等资料。年计划目标达标率≥90%； 2 3 4 5 制定并签署护士长年度目标责任书。 每月召开护士长例会、安排部署工作。 全 年 每月召开质量分析会，对存在问题进行分析讨论，未组织召开会议1次扣1分，未制定整改措施一次制定整改措施 ，督查整改效果； 未取得执业资格人员不得单独从事护理工作； 扣0.5分，整改不力一次扣0.5分； 发现一人次扣0.5分； 6 7 8 9 大专以上学历人员不少于护士总数的30%； 责任护士应由护师以上职称或从事临床护理工作5年以上护士担任，分管的病人数量合理； 护士长经过护理管理知识培训，持证上岗。 每降低5个百分点扣0.5分； 一人次不合格扣0.5分； 一人次不合格扣0.5分； 结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、无工作制度、岗位职责、各科护理常规、操作规程各科护理常规、操作规程并保证实施； 护理部主任应具备大专以上护理学历或副主任护一项扣0.5分，实施不到位一次扣0.5分； 各级护理管理人员学历、职称不符合要求一人次扣1分； 无调配方案，扣1分；无实施扣2分； 未成立质量管理委员会扣1分，无管理委员会职责扣1分，未定期组织检查一次扣0.5分，对存在问题无整改意见及督查一次扣0.5分，无指质年计划扣1分，无月考核扣0.5分。 未建立基础质量评价标准扣1分；各种合格率每降低5个百分点扣1分； 30 10 师以上技术职称，病房护士长应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称； 11 二 有紧急状态下护理人力资源调配方案； 质量管理 成立护理质量管理委员会，制定并落实管理委员会1 职责，定期进行护理质量检查，持续改进护理质量。有护理质控年计划，月考核内容； 建立并实施基础护理质量评价标准，急救药物品管理完好率达100%、基础护理合格率≥90%、护理2 病历甲级率≥90%，消毒隔离合格率达100%，危重患者护理合格率≥90%，护理技术操作（80分合格）合格率达100%，； 3 建立并实施专科护理质量标准； 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量未建立专科护理质量评价标准，扣1分；未落实扣0.5分； 4 标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中；定期开展质量和安全分析，提供分析报告，一年四次。 5 6 7 及时组织疑难危重患者护理会诊和疑难病例讨论； 有重点环节的管理、应急预案与处理程序； 对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进； 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序； 建立与实施护理差错报告和管理制度。有护理差错未评价修改扣1分；未定期开展质量和安全分析，扣0.5分未提供分析报告一次扣0.5分； 未组织一次扣0.5分 缺一项扣1分； 8 未定期检查一次扣0.5分； 9 事故应急预案、处理记录；定期对差错进行分析讨论，制定整改措施，监督整改效果； 无制度和程序扣1分；落实不到位一次扣0.5分； 10 11 三 一年内内无定性为完全或负主要责任的一级医疗事故； 护理部满意度测评在80分以上； 教学科研 无应急预案扣1分，未定期分析讨论一次扣0.5分，未制定整改措施一次扣0.5分； 有事故不得分； 20 护理部有专人分管护士的在职培训工作，制定各级护理人员的培训和考核计划并组织实施，有记录。1 护师以上职称人员继续教育学分达标率≥90%；在岗5年以下护士规范化培训参加率不低于70%（含聘用合同护士）； 2 3 4 5 6 7 每季度组织一次全院教学查房； 每两月组织一次全院性业务讲座； 病房开展新业务、新技术一项； 每年组织 “三基”考试一次，达标率100%（80分合格）； 有年度教学计划，并落实 每两月进行护理教学工作检查，检查教学计划落实情况； 实习生实习结束前召开教学工作总结会，反馈教学信息，提出整改意见，促进教学质量持续改进； 科室安全 认真履行禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 科室服务 无专人分管扣1分；无培训计划扣1分；护师以上职称人员继续教育学分达标率每降低10个百分点扣1分。在岗5年以下护士规范化培训参加率每降低10个百分点扣1分 缺一次扣0.5分； 缺一次扣1分； 病房开展新业务、新技术缺一项扣0.1分； 未组织考试扣2分，一人次不合格扣0.1分； 无年度教学计划扣2分，落实不到位一次扣0.5分； 未组织检查缺一次扣0.5分； 未召开教学工作总结会扣0.5分；未反馈教学信息一次扣0.5分；无整改意见一次扣0.5分； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 10 10 8 四 1 五 1 2 六 1 七 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务无投诉。临床满意度≥85%； 医德医风 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净， 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 有投诉记录一次扣2分； 发现1人有违规行为的不得分； 5 1 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 2 3 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1 分。 100分 合计

习水县人民医院质控科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 病历甲级率≥90%； 查阅文件，达不到要求为不合格； 查规档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部<<病历书写基本规范（2002年版）190号文》标准进行评价。发现1份乙级病历扣3分，发现1份丙级病历此项不得分。 （1）医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣3分，不落实扣2分； （2）对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分； 根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令60 2 严格按照卫生部<<病历书写基本规范（2002年版）190号文》中的规定，及时规范完成各类医疗文书的书写。 （1）医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 3 历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控； （2）对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施； 积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务； 4 性任务，扣5分； 二 1 科室安全 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或过多经济损失）； 抓好科室消防安全，认真履行2010年消防责任2 书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 3 三 1 2 四 1 2 认真履行禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事 发生一起案件扣3分，直至扣完； 案件； 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 科室要团结协作、主动、热情、周到为科室服务无投诉。 医德医风 职工对医院管理组织机构工作满意度到80%以上； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 无相关制度和措施，各扣2分； 有投诉记录一次扣2分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 10 10 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 查阅相关资料； 15 五 1 2 3 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 5 合计

100分

习水县人民医院医教科目标管理责任书分解表

序 号 目 标 项 目 考 核 细 则 分 值 考核 部门 目标 责任人 完成时限 一 1 2 3 4 5 科室管理 组织全体医技人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规。 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行 应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。 制定“三基”训练和岗前培训制度； 定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标； 政治学习一次未组织扣1分，直至扣完。 分 值 25 无诊疗规范和常规，扣2分。 查阅资料无明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法的不得分； 未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分 未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考核，扣1分，现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2 20 二 1 病案管理 严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用； 查医院组织学习和贯彻落实《医疗事故处理条例》、 《医疗机构病历管理规定》和《贵州省病历书写基本规范（2003年修订版）》的资料,无组织学习， 科 扣2分；无确保病历安全的措施, 扣1分。 目 标 考 核 小 组 主 任 全 年 2 按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。进行疾病编码，扣 1分； 有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%； 未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分； 3 4 病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料； 根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容； 实地考核，病历保管不符合要求，扣1分 实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌 三 1 医疗技术 制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技 查阅相关文件未建立技术准入制度扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目的 扣3分； 35 术。 无建立新开展的医疗技术档案，扣2分； 2 开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案，当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施 3 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料； 查3-5项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录，扣1分 4 项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度； 根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 5 6 建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，未建立医疗技术损害处置预案扣2分。未组织实施并组织实施。 医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等； 扣1分 发现档案管理不规范，档案资料不全扣1分； 7 8 9 10 制定医疗技术科研审批制度； 在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 科研项目不得向患者收取相关费用； 重点专科占所有二级专业数的比例≥20%； 无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，此项不得分； 未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分； 发现1例科研项目向患者收取相关费用扣1分 每少1个重点专科扣3分； 11 分管院领导应将主要精力用于医院管理； 抽查分管院领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现分管院领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分； 12 在规定期限内进行校验，取得医疗执业许可证；医院内设科室名称规范 查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分； 13 14 15 16 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 不得超范围开展诊疗活动。 有年度工作计划 在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个以上二级科目；外科有6个以上二级科目；妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科目。有全院综合ICU病房，内科有CCU病房，各科室床位数达标 无年度工作计划，扣2分 实地查看科室设置 17 18 按实际开放床位动态配备医护人员； 有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。 发现未按实际开放床位配备医生，扣5分 无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分。 19 对医务人员掌握母乳喂养知识和技巧有培训计划、课程安排和培训记录； 对医务人员无培训计划、课程安排和培训记录，各扣1分；提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知 识1人扣1分。 未按发展规划和年度计划要求实施组织，扣2分 相关应急预案缺1个扣1分 20 21 22 23 24 25 按照发展规划和年度工作计划要求组织实施； 制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案； 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序； 工作人员对应急预案知晓率达100%； 医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分； 抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况。1人不掌握扣1分 应组建应急救援专家等组,统一协调指挥医院应对突发事件； 积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务； 未组建医疗救援队伍等扣2分； 查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的，扣3分； 未组织培训或组织演练，扣1分； 26 27 建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度； 未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分； 完成卫生下乡、支农、对口扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及组派救灾医疗队及其他指令性任务 时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分； 28 四 不得 “小金库”。 发现 “小金库”不得分； 科室安全 10 1 2 3 4 5 6 有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进； 无建立组织扣2分,无实施检查和改进措施及实例，各扣2分 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失） 定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患 有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施； 查阅相关资料 无开展工作扣2分；每年少于4次，每减少1次扣1分；无分析报告扣1分，分析报告不全扣0.5分。 抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分 抓好科室消防安全，认真履行2010年消防责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣。 五 1 科室服务 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分。临床试验、药品试验、医疗器械试验未履行知情同意手续，1例扣1分 10 2 向社会公布医疗服务信息 未向社会公布医疗服务信息或信息不真实扣 2分； 未向各科室提供相关医疗服务信息分析报告扣1 分； 3 院内普通会诊≤24小时，院内急会诊到位时间≤10分钟 查看医院会诊制度，抽查3-5个科室了解会诊制度执行情况，实地模拟急会诊，检查会诊医师到位时间，1例超时扣 2分，没有带必需诊疗设备的扣 1分； 4 所列技术项目因卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室而未开展的，可暂不考核； 每项专业技术成功开展例数应达5例,达不到扣1分； 5 6 所列技术项目无论在何科室开展，均视为开展； 以归档病历资料为准，抽取2个一般科室和4个重点科室进行复核； 所提供开展的专业技术必须资料完整,诊断明确,有适应症,治疗合理,效果良好，否则视为未开展； 技术水平最后得分=自评得分×抽查符合率 抽查符合率= 抽查项目开展总例数/ 抽查项目自查开展总例数 ×100% 无相关制度与措施，各扣2分； 7

尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施；

习水县人民医院2011年度临床科室目标管理责任分解表

习水县人民医院内科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 组织全体医技人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行； 制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分； 无诊疗规范和常规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分； 抽考医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分； 不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的，扣3分； 根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及35 2 目 标 考 核 小 组 科 主 任 3 全 年 4 5 医务人员应掌握并认真执行各项核心制度； 积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务； 完成卫生下乡、支农、对口扶乡镇卫生院，组派救6 7 灾医疗队及其他指令性任务； 时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分； 8 二 1 有年度工作计划； 医疗质量 医护人员需进行“三基”水平考试，保证全员达标； (1)住院患者均有适宜的诊疗计划； (2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，无年度工作计划，扣2分； 发现未组织“三基”考核，扣1分，现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分； 15 科室抽查3份运行病历，过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣5分； 2 治疗安全、及时、有效、经济； (3)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住3 院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象； 实时抽查10名急诊病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分； 未建立医疗技术损害处置预案扣2分。 未向医疗技术对象实施知情同意制度扣1分； 根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 10 三 1 2 医疗技术 建立完善医疗技术损害处置预案。 在给患者施行医疗技术项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相3 应措施，将风险降到最低限度； 四 统计指标 10 *（1）出院病人平均住院日≤16天； *（2）病床使用率≥90%；（床位数为编制床位数） 1 *（3）病人满意度≥85% （4）入出院诊断符合率≥90%； （5）临床主要诊断≥60%； （6）药品收入占总收入比例≤45% 五 1 科室安全 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或重大经济损失）； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 科室服务 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患 实地查看保护医务人员职业安全的设施、设备和措施； 查阅相关资料； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 10 1项指标未达到标准，扣1分 2 3 4 六 1 发生一起案件扣3分，直至扣完； 抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知5 者告知率100％； 2 七 1 2 3 八 1 2 3 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医德医风 病员满意度达到85%以上； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 情同意手续扣1分； 无相关制度与措施，各扣2分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 10 5 处理医疗纠纷体现“以病人为中心”的服务理念； 对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 合计

100分

习水县人民医院外科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目 标 考 核 小 组 科 主 任 目标 责任人 完成 时限 一 科室管理 学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分政治学习一次未组织扣1分，直至扣完。 15 1 抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规。 全 年 2 （1）医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 无诊疗规范和常规，扣2分。 (2)不得超范围开展诊疗活动。 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 无年度工作计划，扣2分（医务、护理各占1分）； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 发现未组织“三基”考核，扣1分，现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分； 实时抽查10名病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分； （1）通过病历进行综合评价 15 3 4 5 二 1 制定规章制度、岗位职责； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 医疗质量 安排医护人员进行“三基”水平考试，保证全员达标； 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住2 院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象； （1）住院患者均有适宜的诊疗计划； （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗安全、及时、有效、经济； 3 （3）实行手术分级管理制度； （4）严格执行大中型手术术前讨论制度； （5）围手术期管理措施到位； （6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。 ②大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分； ③发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等， 住院日； （7）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 1项扣2分； ④无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分； ⑤手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； （2）现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分； 三 医疗技术 负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节 根据开展技术追踪记录，发现技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 未建立医疗技术损害处置预案扣2分； 未向医疗技术对象实施知情同意制度扣1分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 查阅相关资料； 抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分； 10 1 进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度； 2 3 四 1 建立完善医疗技术损害处置预案； 在给患者施行医疗技术项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或重大经济损失） 有保护医务人员职业安全的设施和措施； 10 2 3 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有4 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 五 1 2 六 1 2 3 七 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 医德医风 病人满意度≥85%； 无相关制度与措施，各扣2分； 抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 15 15 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣。 处理医疗纠纷体现“以病人为中心”的服务理念； 对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 统计指标 1、出院病人平均住院日≤16天 ； 2、病床使用率≥90%；（床位数为编制床位数） 3、病人满意度≥85% 发现1人有违规行为的不得分； 15 1 4、入出院诊断符合率≥90%； 6、手术前后诊断符合率≥90%； 7、临床主要诊断符合率≥60%； 8、无菌手术切口甲级愈合率≥97%； 9、无菌手术切口感染率≤0.5%； 一项指标未达到扣1分，直至扣完； 10、医院感染漏报率≤10% 10、麻醉死亡率≤0.02%； 11、择期手术患者术前平均住院日≤3天； 12、药品收入占总收入比例≤45% 13、医院感染率≤10%； 八 1 2 3 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 5 合计

习水县人民医院妇产科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 组织全体医技人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；抓好科室职工政治学习； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分；一次未组织扣1分，直至扣完； 抽考医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌40 2 医务人员应掌握并认真执行各项核心制度； 握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分； 了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分； 目 标 考 核 小 组 科 主 任 3 4 5 有年度工作计划； 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 制定科室内部突发事件等应急预案； 完成卫生下乡、支农、对口扶乡镇卫生院，组派救灾医疗队及其他指令性任务 医疗质量 无年度工作计划，扣2分； 违反扣1分； 相关应急预案缺1个扣1分； 根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分； 全 年 6 二 1 15 医护人员需进行“三基”水平考试，保证全员达标； 发现未组织“三基”考核，扣1分，现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分； （1）使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣 1分； （2）实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分； （3）实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分。 （1）有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行； （2）有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”2 和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等； （3）有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技巧； （1）住院患者均有适宜的诊疗计划； （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，科室抽查3份运行病历通过病历进行综合评价各种3 治疗安全、及时、有效、经济； （3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住4 院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象； 产房： 5 （1）无买卖胎盘； （2）对可造成传染病传播的胎盘按照医疗废物处一项未达到扣1分； 实时抽查10名急诊病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分； 医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣2分 置； 三 1 2 医疗技术 建立完善医疗技术损害处置预案。 在给患者施行医疗技术项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节 未建立医疗技术损害处置预案扣2分。 未向医疗技术对象实施知情同意制度扣1分； 10 根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 15 3 进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度； 四 统计指标 *（1）出院病人平均住院日≤16天； *（2）病床使用率≥90%；（床位数为编制床位数） *（3）病人满意度≥85% 1 （4）入出院诊断符合率≥90%； （5）手术前后诊断符合率≥90%； （6）临床主要诊断≥60%； （7）无菌手术切口甲级愈合率≥95%； （8）无菌手术切口感染率≤0.5%； 1项指标未达到标准，扣1分 （9）麻醉死亡率≤0.02%； （10）择期手术患者术前平均住院日≤3天； （11）药品收入占总收入比例≤45% 五 1 科室安全 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或重大经济损失）； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 科室服务 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医德医风 病员满意度达到85%以上； 实地查看保护医务人员职业安全的设施、设备和措施； 查阅相关资料； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 10 2 3 4 六 1 2 七 1 发生一起案件扣3分，直至扣完； 抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分； 无相关制度与措施，各扣2分； 满意度未达到要求的不得分； 10 5 2 3 八 1 2 3 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 发现1人有违规行为的不得分； 5 处理医疗纠纷体现“以病人为中心”的服务理念； 对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 合计 100分

习水县人民医院儿科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 组织全体医技人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行； 制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分； 无诊疗规范和常规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分； 抽考医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分； 不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的，扣3分； 根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分； 无年度工作计划，扣2分； 发现未组织“三基”考核，扣1分，现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分； 35 2 3 4 目 标 考 核 小 组 科 主 任 5 医务人员应掌握并认真执行各项核心制度； 积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务； 完成卫生下乡、支农、对口扶乡镇卫生院，组派救灾医疗队及其他指令性任务； 有年度工作计划； 医疗质量 医护人员需进行“三基”水平考试，保证全员达标； 全 年 6 7 8 二 1 15 (1)住院患者均有适宜的诊疗计划； (2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，2 治疗安全、及时、有效、经济； (3)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住3 院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象； 三 1 2 医疗技术 建立完善医疗技术损害处置预案。 在给患者施行医疗技术项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节3 进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度； 四 统计指标 实时抽查10名急诊病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分； 未建立医疗技术损害处置预案扣2分。 未向医疗技术对象实施知情同意制度扣1分； 根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 10 10 科室抽查3份运行病历，过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣5分； *（1）出院病人平均住院日≤16天； 1 *（2）病床使用率≥90%；（床位数为编制床位数） *（3）病人满意度≥85% （4）入出院诊断符合率≥90%； 1项指标未达到标准，扣1分 （5）临床主要诊断≥60%； （6）药品收入占总收入比例≤45% 五 1 科室安全 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或重大经济损失）； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 科室服务 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医德医风 病员满意度达到85%以上； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 实地查看保护医务人员职业安全的设施、设备和措施； 查阅相关资料； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 10 2 3 4 六 1 2 七 1 2 3 发生一起案件扣3分，直至扣完； 抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分； 无相关制度与措施，各扣2分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 10 5 处理医疗纠纷体现“以病人为中心”的服务理念； 对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分； 八 1 2 3 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 5 合计 100分

习水县人民医院五官科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目 标 考 核 小 组 科 主 任 目标 责任人 完成 时限 一 科室管理 学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分政治学习一次未组织扣1分，直至扣完。 15 1 抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规。 全 年 2 （1）医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 无诊疗规范和常规，扣2分。 (2)不得超范围开展诊疗活动。 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 无年度工作计划，扣2分（医务、护理各占1分）； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 发现未组织“三基”考核，扣1分，现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分； 实时抽查10名病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分； （1）通过病历进行综合评价 15 3 4 5 二 1 制定规章制度、岗位职责； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 医疗质量 安排医护人员进行“三基”水平考试，保证全员达标； 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住2 院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象； （1）住院患者均有适宜的诊疗计划； （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗安全、及时、有效、经济； 3 （3）实行手术分级管理制度； （4）严格执行大中型手术术前讨论制度； （5）围手术期管理措施到位； （6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。 ②大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分； ③发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等， 住院日； （7）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 1项扣2分； ④无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分； ⑤手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； （2）现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分； 三 医疗技术 负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节 根据开展技术追踪记录，发现技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 未建立医疗技术损害处置预案扣2分； 未向医疗技术对象实施知情同意制度扣1分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 查阅相关资料； 抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分； 10 1 进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度； 2 3 四 1 建立完善医疗技术损害处置预案； 在给患者施行医疗技术项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或重大经济损失） 有保护医务人员职业安全的设施和措施； 10 2 3 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有4 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 五 1 2 六 1 2 3 七 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 医德医风 病人满意度≥85%； 无相关制度与措施，各扣2分； 抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 15 15 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣。 处理医疗纠纷体现“以病人为中心”的服务理念； 对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 统计指标 1、出院病人平均住院日≤16天 ； 2、病床使用率≥90%；（床位数为编制床位数） 3、病人满意度≥85% 发现1人有违规行为的不得分； 15 1 4、入出院诊断符合率≥90%； 6、手术前后诊断符合率≥90%； 7、临床主要诊断符合率≥60%； 8、无菌手术切口甲级愈合率≥97%； 9、无菌手术切口感染率≤0.5%； 一项指标未达到扣1分，直至扣完； 10、医院感染漏报率≤10% 11、麻醉死亡率≤0.02%； 12、择期手术患者术前平均住院日≤3天； 13、药品收入占总收入比例≤45% 14、医院感染率≤10%； 八 1 2 3 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 5 合计

习水县人民医院急诊科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 科室管理 组织全体医技人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行； 制定规章制度、岗位职责； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分； 无诊疗规范和常规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜60%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分； 查急诊各科排班表，缺一个必备专业，扣2分； 实地查看健康教育情况；不落实，扣1分； 无年度工作计划，扣2分； 35 2 3 目 标 考 核 小 组 科 主 任 4 全 年 5 急诊科固定人员≥60%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作； 急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业； 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识； 有年度工作计划； 6 7 8 二 质量管理 制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确 急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分； 查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 分； 查急诊留观病人超过48小时，1例扣 1 分； 危重病人收住院没有专车专人护送，发现1例扣1分 查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分； 危重抢救无医师指导或主持，1例扣 1分；急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分； 现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分； 抽查10张麻醉药品处方，不符合规定每张扣0.5分； 25 1 保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿； 检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊2 科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要； 3 4 急诊留观病人不得超过48小时； 危重病人收住院应有专车、专人护送； 5 观察病历按病历书写规范要求进行书写； 6 抢救登记完善，各种抢救措施及时记录； 熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃等； 建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行； 科室安全 7 8 三 20 1 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分； 实地查看保护医务人员职业安全的设施、设备和措施； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 2 置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施； 3 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有 4 5 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 四 1 2 五 1 2 科室服务 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医德医风 病员满意度达到85%以上； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私； 无相关制度与措施，各扣2分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 5 10 六 1 2 3 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 5 合计 100分

习水县人民医院手术室目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 科室管理 学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分政治学习一次未组织扣1分，直至扣完。 50 1 抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规。 （1）医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执目 标 科 主 任 2 行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； (2)不得超范围开展诊疗活动。 无诊疗规范和常规，扣2分。 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 无年度工作计划，扣2分（医务、护理各占1分）； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 考 核 小 组 全 年 3 4 5 制定规章制度、岗位职责； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 二 1 2 3 医疗质量 麻醉器具应一用一消毒或灭菌； 建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行； 制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握规范； 严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室 发现不符合要求，一项扣0.5分； 抽查10张麻醉药品处方，不符合规定每张扣0.5分； 未制定各专业技术操作规范，扣2分，现场考核工作人员对规范的掌握程度，1人未掌握扣1分； 15 一项指标未达到扣1分，直至扣完； 4 须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤鞋帽后进入手术室； 5 三 1 建立有手术室查对制度、岗位职责，操作常规、交接班制度、器械清点制度并落实到位； 科室安全 有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度； 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处 1项不落实扣 1 分。记录不规范扣1分； 15 抽查对安全意识和制度的知晓程度，1人未掌握扣1分； 无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分； 抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分； 2 置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施； 3 有保护医务人员职业安全的设施和措施； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有4 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 四 1 2 五 1 2 六 1 2 3 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%。 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，未保护患者隐私1例扣1分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 5 5 10 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣。 合计

习水县人民医院ICU目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 科室管理 学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分政治学习一次未组织扣1分，直至扣完。 60 1 抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规。 （1）医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执目 无诊疗规范和常规，扣2分。 标 考 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 无年度工作计划，扣2分（医务、护理各占1分）； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 实地查看健康教育情况；不落实，扣1分； 核 小 组 科 主 任 2 行，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； (2)不得超范围开展诊疗活动。 全 年 3 4 5 制定规章制度、岗位职责； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识； 6 二 1 医疗质量 抢救登记完善，各种抢救措施及时记录； 熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、除颤器、呼吸机应用等； 建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行。 专业技术人员应掌握ICU常用技术—— （1）呼吸机的使用； （2）深静脉穿刺及测压； （3）动脉穿刺及测压； （4）气管插管； 危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分； 现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分； 抽查10张麻醉药品处方，不符合规定每张扣0.5分； 15 2 3 现场考核ICU3-5位医护人员应掌握的常用技术，1人不合格，扣2分； （5）各种直接血管内压的测量技术（PA、PCWP、查看相关资料，了解开展的相关技术，1项未开展扣4 CVP、CO等）； 能开展： （1）肺漂浮导管置管测压； （2）血液净化治疗（包括血液透析、滤过、血浆置换、血液灌流）； （3）除颤器的使用； （4）临时起搏器的使用； 2分； 查交接班本和5份危重病人抢救记录，交接班本或1份抢救记录不符合规范扣1分。 5 制定患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执； 建立患者入、出重症监护病房的护送制； 未制定患者入出重症监护病房的标准，扣1分； 6 入出重症监护室未执行护送制度，1例扣2分； 查5份ICU病历，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分； 查预告知制度执行情况，发现1人未签署预告知知情同意书扣1分； 7 病历书写规范，重点突出，记录及时； 对入住ICU的病人实行预告知制度；并签署知情8 同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施； 9 三 1 特殊专业科室（如重症监护室、）护士应接受相关培训； 科室安全 有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度； 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处特殊专业科室护士无培训每人扣1分； 抽查对安全意识和制度的知晓程度，1人未掌握扣1分； 无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分； 抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分； 10 2 置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施； 3 有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有4 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 四 1 2 五 1 2 六 1 2 3 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%。 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 5 5 5 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣。 合计 习水县人民医院2011年度医技科室目标管理责任分解表

习水县人民医院放射科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 2 3 4 5 6 二 1 科室管理 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 实行目标管理责任制； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 医疗质量 制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握规范； 诊断准确，报告单书写规范； 无诊疗规范和常规，扣2分； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 未实行目标管理责任制，扣2分； 无年度工作计划，扣2分； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 未制定各专业技术操作规范，扣2分，现场考核工作人员对规范的掌握程度，1人未掌握扣1分； 随机抽查报告单，1份报告不准确，扣0.5分，1份报告单书写不规范，扣0.5分； 30 目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 20 2 三 1 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 15 2 3 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 四 1 2 六 1 2 七 1 2 3 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 15 10 10 合计

100分

习水县人民医院功能科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目 标 考 目标 责任人 科 主 任 完成 时限 一 1 科室管理 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 无诊疗规范和常规，扣2分； 30 全 年 2 3 4 5 6 二 1 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 实行目标管理责任制； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 医疗质量 制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握规范； 诊断准确，报告单书写规范； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 未实行目标管理责任制，扣2分； 无年度工作计划，扣2分； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 未制定各专业技术操作规范，扣2分，现场考核工作人员对规范的掌握程度，1人未掌握扣1分； 随机抽查报告单，1份报告不准确，扣0.5分，1份报告单书写不规范，扣0.5分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 15 20 核 小 组 2 三 1 2 3 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 四 1 2 六 1 2 七 1 2 3 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 15 10 10 合计 100分

习水县人民医院检验科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目 标 考 核 小 组 科 主 任 目标 责任人 完成 时限 一 科室管理 30 学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；抽查了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不1 抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 2 3 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； 合格扣1分，政治学习一次未组织扣1分，直至扣完； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1全 年 （2）制定规章制度、岗位职责； 4 二 1 有年度工作计划； 医疗质量 实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,各实验室间无开展重复的检验项目； 采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废物容器； 定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果； 严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制4 度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照《条例》等有关规定执行； 5 按规定妥善处理医疗废物； 具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并6 具有相应的专业学历，取得相应专业技术职务任职资格； 7 应建立健全并严格执行各项管理制度； 临床实验室具备与开展临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备； 分； 无年度工作计划，扣2分； 发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣2分； 一项未达到扣1分，直至扣完； 20 2 3 一项未达到扣1分，直至扣完； 未制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，缺1项扣0.5分，未落实每项扣 0.5 分； 医疗废物未按条例执行的扣1分。不规范扣0.5分； 查档案专业技术人员无相应的专业学历每人扣0.5分。职称达不到的每人扣0.5分。未建立技术人员技术档案扣0.5分； 查各规章制度、排班表、会议活动记录等，缺一项扣0.5分； 实地查看，不相适应的扣1分； 8 9 应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程； 保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程不健全者每项扣 0.5分，无制定每项扣1分； 使用的仪器、试剂和耗材不符合国家有关规定扣1分。发现过期或三无试剂扣1分； 10 验仪器和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准； 11 12 使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定； 仪器设备定期未进行校准的扣1分； 检验报告应及时，结果准确，报告单要规范、信息完整； 建立临床检验报告发放制度，凭依据发报告单，保护患者隐私； 诊断性临床检验报告应当由执业医师出具； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 设备有防漏电装置，有安全警示标志； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓检验报告不能在规定时限内出具，每例扣0.5分，报告单书写不合格，每例扣0.5分； 没建立临床检验报告发放制度扣1分，没有专人发放报告单扣1分； 非执业医师出具诊断性临床检验报告扣1分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 无防漏电装置及安全警示标志扣1分； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 15 13 14 三 1 2 3 4 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 消防知识、灭火器使用和疏散路线； 四 1 2 五 1 2 3 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 10 10 合计

习水县人民医院口腔科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 2 3 科室管理 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识； 有年度工作计划； 医疗质量 认真落实卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》； 严格遵守病历书写规范，病历书写甲级率≥90%； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 无诊疗规范和常规，扣2分； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 实地查看健康教育情况；不落实，扣1分； 无年度工作计划，扣2分； 发现不符合要求，一项扣0.5分； 抽查5名病人,无病例每例扣2分,抽查5份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣330 目 标 考 核 小 科 主 任 4 5 二 1 全 年 20 组 2 三 1 15 分； 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处2 置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施； 3 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有5 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 四 1 2 五 1 2 七 1 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 10 10 15 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分； 实地查看保护医务人员职业安全的设施措施； 4 发生一起案件扣3分，直至扣完； 物，座椅干净； 2 3 4 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 实时实地检查，发现缺陷扣1 分； 100分 合计

习水县人民医院门诊部目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目 目标 责任人 科 完成 时限 全 一 科室管理 30 1 2 3 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 医疗质量 门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构； 严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率≥80%； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意无诊疗规范和常规，扣2分； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 实地查看健康教育情况；不落实，扣1分； 无年度工作计划，扣2分； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 门诊每位医师每小时平均诊治病人数超过10名，扣2分； 抽查5名留观病人,无病例每例扣2分,抽查5份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分； 15 20 标 考 核 小 组 主 任 年 4 5 6 二 1 2 三 1 2 外伤害事故的安全管理制度和措施； 3 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有5 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 四 1 2 3 六 1 2 七 1 2 科室服务 门诊大厅应设立导诊、咨询服务台； 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 无导诊、咨询台扣 1 分； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 10 10 15 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 实地查看保护医务人员职业安全的设施措施； 4 发生一起案件扣3分，直至扣完； 3 4 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 实时实地检查，发现缺陷扣1 分； 100分 合计

习水县人民医院体检中心目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 2 3 科室管理 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识； 无诊疗规范和常规，扣2分； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 实地查看健康教育情况；不落实，扣1分； 50 目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 4 5 6 二 1 做好应对突发事件的工作； 有年度工作计划； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 无年度工作计划，扣2分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分； 20 2 置指导意见》要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施； 3 医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有实地查看保护医务人员职业安全的设施措施； 4 发生一起案件扣3分，直至扣完； 5 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 三 1 2 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 10 四 1 2 五 1 2 3 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 10 10 合计

100分

习水县人民医院药剂科目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目标 责任人 完成 时限 一 1 2 3 4 5 二 科室管理 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 药品质量管理 无诊疗规范和常规，扣2分； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 无年度工作计划，扣2分； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 20 目 标 考 核 小 组 科 主 任 全 年 30 现场察看，药库应有药品验收区、合格药品区、报损药品区，并有醒目标识，应设有相应面积、设施、药品分别储存、分类定位、整齐存放、定期养护，1 防止变质失效，根据药品储存需要，应有相关阴凉设施，如：空调、冰库、冰柜、冰箱等； 通风、除湿、必要安全措施的药库。药库、药房布局不合理，扣1分；对存入药品实行“近期先出”原则摆放药品。按照药品说明书规定的温度、光照及湿度条件要求贮存药品。药品未按要求存放，扣1分，无阴凉设施，扣1分，发现霉变药品及过期药品扣2分； 2 做好进货验收记录，库房帐物相符率应达100%； 药品价格应严格按照省、市、县物价部门制定价格执行； 应制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的4 程序。全院无过期、变质药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂； 应制定突发事件药品供应与管理预案（包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等）； 处方调配差错率<1/10000； 随机抽查药品仓库10种药品帐物相符率，帐物不符者，1例扣1分； 随机抽查10种药品，未按要求定价，每1个品种扣1分； 未制定药品效期管理制度和监控药物失效期的程序，各扣1分。供应的药品发现过期、变质药品1例扣 2 分（随机抽查3个病区治疗室、抢救车上共10种药品）； 未制定突发事件药品供应与管理预案，扣2分； 查看处方调配差错记录。药房应有药品调配差错登记制度及处理程序，有处方调配差错记录本，差错 3 5 6 无登记扣2分；差错率超过规定（>1/10000）扣2分； 7 处方合格率≥85%； 随机抽查100张处方，处方合格率＜85%，降低1%扣1分； 抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、频繁换用药等情况，用药合格率每下降5%，扣3分； 查中、西药房、药库和临床科室等对特殊药品管理9 建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行； 规定及执行情况。无相关制度，扣1分；不符合规定者每项扣 1 分； 三 1 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有3 火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线； 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 20 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药8 适应症明确，预防应用抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况发生，合理用药抽查合格率≥90%； 2 四 1 2 五 1 2 七 1 2 3 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 10 10 10 合计 100分

习水县人民医院中心血库目标管理责任书分解表

序号 目标项目 考核细则 分值 考核 部门 目 标 目标 责任人 科 主 完成 时限 全 年 一 1 科室管理 医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行，抓好 无诊疗规范和常规，扣2分； 30 科室职工政治学习，科内职工知晓医事法律法规； 2 3 4 5 6 二 1 不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动； （1）不得超范围开展诊疗活动； （2）制定规章制度、岗位职责； 实行目标管理责任制； 有年度工作计划； 做好应对突发事件的工作； 医疗质量 制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握规范； （1）输血科独立设置，布局流程合理； 2 （2）根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位； （1）根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周3 用血量的50%），满足临床需要； （2）实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位； 4 （1）制定控制输血感染方案，符合医院感染管理(1)控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 （1）查实际库存血情况，不符合要求扣1分； （2）查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分； 违规，扣2分； 抽考对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分； 未实行目标管理责任制，扣2分； 无年度工作计划，扣2分； 不承担救治任务的扣5分，救治任务完成一般的，扣3分； 未制定各专业技术操作规范，扣2分，现场考核工作人员对规范的掌握程度，1人未掌握扣1分； （1）输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分； （2）无制度或制度不落实各扣2分； 25 考 核 小 组 任 标准； （2）落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改； （3）制定并严格执行输血技术操作规范； （4）开展输血不良反应检测； 分； (2)查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分； (3)未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分； （4）查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分； (1)建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者5 签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%； （2）积极开展成份输血。成份输血率≥85%； 6 三 1 诊断准确，报告单书写规范； 科室安全 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故； 认真履行综治、禁毒责任书，科室未发生治安案件或刑事案件； 抓好科室消防安全，认真履行消防责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持畅通，科室职工知晓（1）查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣1分； （2）成分输血每降低2%扣1分； 随机抽查报告单，1份报告不准确，扣0.5分，1份报告单书写不规范，扣0.5分； 一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分； 发生一起案件扣3分，直至扣完； 15 2 3 发生一次火灾扣5分，重大火灾一次全扣； 消防知识、灭火器使用和疏散路线； 四 1 2 六 1 2 七 1 2 3 科室服务 尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私； 医德医风 病人满意度≥85%； 收受红包、回扣和谋取其他不正当利益； 服务环境 环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净； 服务标识规范、清楚、醒目、协调； 各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 无相关制度与措施，各扣2分； 沟通方式不恰当，1例扣1分；未保护患者隐私；扣1分； 满意度未达到要求的不得分； 发现1人有违规行为的不得分； 实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5分； 实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分； 实时实地检查，发现缺陷扣1分； 100分 10 10 10 合计

目 录

习水县人民医院科室2010年度目标考核管理责任制考核标准 ........... 1 习水县人民医院科室综合目标管理责任制考核领导小组名单 .............. 3 习水县人民医院综合目标管理责任制考核标准一票否决考核项目 ...... 4 习水县人民医院目标管理责任制 ................................................................ 5 习水县人民医院目标管理方案 ..................................................................... 6 二〇一〇年度习水县人民医院科室综合目标管理责任书 ....................... 9 2010年度科室综合目标管理考核标准（评分表） .............................. 11 习水县人民医院各科行政考核评分汇总表 ............................................. 14 习水县人民医院2011年行政、后勤目标管理责任分解表 ................ 16 习水县人民医院院办目标管理责任书分解表 ................................ 16 习水县人民医院2011年信息科目标管理责任书分解表 ............ 20 习水县人民医院财务科目标管理责任书分解表 ............................ 24 习水县人民医院护理部目标管理责任书分解表 ............................ 27

习水县人民医院质控科目标管理责任书分解表 ............................ 32 习水县人民医院医教科目标管理责任书分解表 ............................ 35 习水县人民医院2011年度临床科室目标管理责任分解表 ................ 39 习水县人民医院内科目标管理责任书分解表 ................................ 39 习水县人民医院外科目标管理责任书分解表 ................................ 43 习水县人民医院妇产科目标管理责任书分解表 ............................ 47 习水县人民医院儿科目标管理责任书分解表 ................................ 51 习水县人民医院五官科目标管理责任书分解表 ............................ 55 习水县人民医院急诊科目标管理责任书分解表 ............................ 59 习水县人民医院手术室目标管理责任书分解表 ............................ 62 习水县人民医院ICU目标管理责任书分解表 ............................... 65 习水县人民医院2011年度医技科室目标管理责任分解表 ................ 69 习水县人民医院放射科目标管理责任书分解表 ............................ 69 习水县人民医院功能科目标管理责任书分解表 ............................ 70 习水县人民医院检验科目标管理责任书分解表 ............................ 70

习水县人民医院口腔科目标管理责任书分解表 ............................ 70 习水县人民医院门诊部目标管理责任书分解表 ............................ 70 习水县人民医院体检中心目标管理责任书分解表 ........................ 70 习水县人民医院药剂科目标管理责任书分解表 ............................ 70 习水县人民医院中心血库目标管理责任书分解表 ........................ 70