合川区人民医院
特殊用药静脉注射知情同意书
床号 ___姓名 ______住院号______性别____年龄_______诊断____________
由于患者的病情，需要接受特殊药物静脉治疗（如化疗、甘露醇、TPN或营养支持、长期静脉输液等，因此病人须经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（如PICC）来完成特殊药物的静脉治疗。否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应： 1、 不可修复的化学性静脉炎； 2、 化疗等药物外渗、外漏； 3、 外周组织及软组织损伤或坏死； 4、 静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。
以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。在特殊药物静脉治疗前，希望您（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：
“我（们）同意不置中心静脉导管置管技术（PICC导管或颈静脉置管等），对特殊药物静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并能承担由此所致的风险”。不进行中心静脉导管置管的原因： 1、 经费困难( )
2、 疾病或患者自身血管条件受限等原因( ) 3、 其他( )
病人本人、家属或法定监护人签字： 与病人关系： 护士签字：
年 月 日
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