用人单位名称： 地址： 联系电话： 劳动者姓名： 身份证号码： 工作岗位：
入职日期：年月日解除日期：年月日 在本单位工作时间年月
依据的法律条文：《劳动合同法》第条第款第项 解除原因（打√）
□劳动者单方解除□用人单位按劳动合同法39条解除 □劳动者试用期内解除□用人单位按劳动合同法40条解除 □劳动者按劳动合同法38条解除□用人单位经济性裁员 协商一致解除：□单位原因□个人原因 单位名称（盖章） 年月日 签收人： 签收日期：年月日
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