急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准 1 ：急诊科设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设 施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设急诊内科、急诊外科专业，满足工作需要。 （2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的

2% ，抢救床

位大于核定床位的 1% ，固定人员按核定床位的 1% 设置。

（ 3）根据急诊工作的要求， 不断优化工作流程， 不断满足急诊病人的需要。 （ 4）每半年度召开质量管理与持续改进工作会议， 对存在的问题及时分析、 总结、讲评、改进并备案。

检查标准 2 ：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工 作由主治医师以上 （含主治医师） 主持或指导， 不断提高急危重症患者抢救成功 率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、 资料和急诊技能 操作培训记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含 主治医

师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急 危重病人的知情告知制度的落实

检查标准 3 ：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确 使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法： 实地查看急救设备是否定位放置； 查看急救设备、 药品的交 记录；查看维修保养记录及设备的调配方案； 现场查看各种无菌包及治疗盘的使 用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、 物品情况； 查看医护人员技 能培训计划和记录。

改进措施：

（ 1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交 记

录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类 设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交 制度。

（ 2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管等，完好率

100% 。

（3）每月组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救 设备，熟

练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。

检查标准 4 ：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负 责制、急诊交制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效， 提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任 务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规 范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件； 定期抽查急诊抢救 5 分钟内 抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊 服务流程与规范文件的建立情况

改进措施：

（ 1）按照要求急诊科设置为的医疗区域， 有专用出入通道， 标志醒目，

无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交和会诊制度的落 实，任何

科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协 商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及

时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率》 80%

（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范， 保证急诊

抢救工作及时，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急诊留 观时间w72小时、院内急会诊到位时间W10分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、

留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准 5：加强急诊留观患者管理， 提高需要住院治疗急诊患者的住院率， 急诊留观时间平均不超过 72 小时。

考核方法： 质控小组定期抽查急诊留观病历， 进行统计， 达到急诊留观时间 平均不超过 72 小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（ 1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病 志中必

须记录生命体征及重要阳性体征，记录每 24 小时不少于 2 次，急、危、重症随时记录； 24 小时内要有上级医师查房意见；交 、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观 医师执行记录；留观 72 小时应有病情小结； 病人离开时应记录去向； 每月组织疑难病例讨论。

检查标准 6 ：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法： 质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、 及时、完整 进行抽查，并记录抽查情况。

改进措施：

（ 1） 经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重 要性的教

育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合 理治疗，并按要求书写门 （急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应 祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由 首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转 送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡 应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医 务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科 不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师 负责。

（ 2） 及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必 要时签

字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（ 3） 急诊门诊处方严格按照规范书写：每张处方不能多于 5 种药品（包 括液体）

检查标准 7 ：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属

易于接受的方式和理解的语言， 应当保护尊重和维护患者的知情同意权、 隐私权、 选择权等权利。

考核方法与改进措施： （1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。 （2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期 的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他 高危治疗

和操作前，应履行告知义务。

（4）要告知患者他们的情况、 治疗计划、 治疗效果（潜在的好处） 和缺点， 恢

复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。