四川医学２００１年２月第２２卷１－２期）ＳＯ－，， Ｍｒｄ－ｉ ．７．．－，（．２００１ ．Ｖ．２ ２２．．．＇ａ． ２．竺１３妊娠期肝病及处理原则雷学忠综述，雷秉钧， 赵连三审校（华西医科大学附属第一医院四川成都６１００４１）［中图分类号］Ｒ７１ ４． ２５５ ８５７５． ５［文献标识码］Ｂ Ｉ文章编号】１００４－０５０１（？００１ ）０２－１１２１３－０２ 妊娠期黄疽由妊娠期特发及并发两大类肝病引起，对孕妇及胎儿均有不利影响，甚至危及其生命。就相关病因进行全面深人地了解，对广大临床医师在实际工作中做出具有预见性的诊断及给予恰当的处理措施具有十分重要的意义。１妊娠期特发性黄疽及处理原则ｌ． １妊娠肝内胆汁痕积症（ＩＣＰ） ： ＩＣＰ是发生于妊娠中、晚期以胆汁痪积、皮肤痰痒为特征的一种妊娠特发性肝病，病因不明，大多预后良好。治疗上包括以下方面：①缓解痰痒的药物如抗组胺药、苯二氮草类药物及消胆胺等②改善胆汁痕积，促进胎儿组织器官发育成熟的药物。地塞米松是治疗ＩＣＰ之首选药物。③对抗雌激素导致的胆汁分泌紊乱的药物：Ｓ－腺昔甲硫氨酸（ＳＡＭＥ），熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）均可预防由雌激素诱导的胆汁寮积，对ＩＣＰ患者症状及生化指标均有改善近年报道较多的腺普蛋氨酸（思美泰），可在胆酸吸收转运和排泌等环节上促进胆汁的排泄。尤其对黄疽较深者，有较显著的疗效④预防产后大出血１．２妊娠急性脂肪肝（Ａ ＦＩ，Ｒ） ：ＡＦＬＰ是发生于妊娠晚期的一种严重疾病。该症病情凶险，母亲及胎儿病死率均极高，至今其确切诱因、病因及发病机理不明。ＡＦＬＰ多出现于分娩前数周。突出症状为消化道不适，如恶心、呕吐、腹痛等，很快即出现肝病表现如黄疽、腹水、肝性脑病等。生化检测除肝功异常外，有三点特殊之处：①高血氨，低甘氨酸血症；②高尿酸血症；③含嗜碱颗粒的大血小板增多。 目前公认的处理原则包括：①早期诊断是改善ＡＦＬＰ预后的重要手段，因其肝组织病理学改变较为典型，即肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，故肝穿刺活检是最有效的诊断途径；②加强支持治疗；③肾上腺皮质激素的应用；④必要时给予透析治疗；⑤产科处理：一旦明确诊断，尽快终止妊娠。⑥国外有文献报道，对于不可逆肝衰竭患者，肝移植可明显提高存活率。２妊娠期并发急性肝病及处理原则 病毒性肝炎是妊娠期并发的主要急性肝病。早期研究认为妊娠期肝炎发病率较非孕时高且病情较重。万方数据但近年的研究资料表明，妊娠并不增加肝炎发病率，肝炎病情的严重性与妊娠木身亦并无关系」２．１戊型肝炎：戊型肝炎绝大多数为急性病例。日前，诊断主要依靠血清病原免疫学测抗一ＨＥＶ Ｉｇ；Ｍ本病治疗原则包括：①注意休息及饮食调养；客保肝药物治疗；③抗病毒治疗；④对于病情进展较快者，应密切监护，一旦发展为重肝，预后极差处理上宜户积极支持、促肝细胞再生，尽量避免或改善多脏器损伤，尤其ＤＩＣ是引起死亡的主要原因，应尽早预防；③产科处理：多数学者认为，早期妊娠合并戊肝，为提高母婴素质，仍以人工流产为妥；中、晚期妊娠时则应在改善肝功的同时，尽量维持至分娩。但若病情进展较快，则仍需终止妊娠。２． ２乙型肝炎：妊娠合并乙肝感染，尤受瞩目的是乙肝的垂直传播，已证实该途径是目前新生儿乙肝感染的主要原因。主要预防措施包括①被动免疫：即高效价抗ＨＢＶ免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）的应用，可中和新生儿血中的游离病毒颗粒，从而减少或避免ＨＢＶ慢性携带者的产生；②主动免疫：用含不具感染性的ＨＢｓＡＫ的乙肝疫苗注射机体，可使约９０％的易感人胖产生具有保护性的抗一ＨＢｓ；③主动免疫与被动免疫同时应用：主要征对ＨＢＶ阳性母亲的婴儿，即出生后立即注射ＨＢＩＧ， ｌ月后再开始正规接种乙肝疫苗２． ３丙型肝炎：由丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）引起，是输血后肝炎的主要类型，ＨＣＶ感染已成为日渐突出的问题ＣＢ）。目前丙肝诊断主要依靠血清免疫学方法检测抗－ＨＣＶ及ＨＣＶ ＲＮ八的ＰＣＲ检测丙型肝炎的治疗同乙肝类似仍以保肝、支持治疗为主。但与乙肝相比，目前更积极主张采用抗病毒治疗。这主要是由其高度慢性化倾向及肝硬化结局所决定的。２．４甲型肝炎、丁型肝炎病毒所致肝炎：甲肝为急性肠道传播性疾病。妊娠合并甲肝与非孕时一致，治疗上均以保肝、支持治疗为主，尤其强调休息、合理饮食的作用，一般预后良好，产科处理与戊肝相同丁肝病毒需同时合并乙肝病毒感染才致病，但其 一旦感染，病情往往较单纯ＨＢＶ感染更重，治疗原则同乙肝，考虑其重症化倾向，处理上可密切观察，加强支持治疗，防止重肝的出现。产科处理与乙肝相同。．２１４．四川医学２００１年２月第２２卷（第２期）Ｓｉｃｈｕａｎ Ｊ１ｅｄｉ－７．ｆｏｕ １．２００１．Ｖ，２ ２２，Ｎ，，．２３妊娠合并慢性肝病 肝功能基本稳定的慢性肝炎（一般认为，包括慢性自身免疫性肝炎），患者可怀孕并能顺利分娩；而活动性自身免疫性肝炎即使经免疫抑制剂治疗后仅部分能保持妊娠至顺利分娩。慢性乙肝中、重度（原称慢活肝）的患者多不能妊娠，死胎率亦较高。对妊娠合并慢性肝病的患者，最重要的处理原则是在尽量稳定肝功的前提下，尽可能维持妊娠至分娩。但对妊娠后肝功急剧恶化的患者，仍需及时终止妊娠。肝硬化患者一般不易妊娠，该类患者流产、早产及自发性流产比率较高，妊娠结局相对较差４妊娠合并重型肝炎４． １重型肝炎相关概念：病毒性肝炎发生急性肝衰竭称为重型肝炎。急性肝衰竭是指迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降至４０％以下，血清胆红素迅速上升而ＡＬＴ迅速下跌（胆一酶分离），胆碱脂酶活性显著降低。在发病１０日内出现明显肝性脑病的急性肝否逆转，决定因素是尚存活肝细胞数量多寡早期抓紧监护和治疗，是提高存活率的关键（一般支持疗法：包括足够的糖分及维生素。酌情每日或２－３日输注鲜血浆或白蛋白②肝细胞生长因子（ＨＣＧ）通过刺激ＤＮＡ合成而促进肝细胞再生，并可抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放ＴＮＦｏ Ｏ胰高糖素／胰岛素疗法有促进肝细胞再生、降低血氨、纠正氨基酸失衡之效。用法是胰高糖素ｌｍｇ，胰岛素ｌ０Ｕ，加于２００ｎｉｌ１０葡萄糖液中静滴。④前列腺素Ｅ， （ＰＧＥ，）可提高肝细胞内ｃＡＭＰ水平而抑制磷酸醋酶对肝细胞的破坏，抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放ＴＮＦ，从而保护肝细胞；可通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对ＤＮＡ合成的阻遏，促进肝细胞再生；可抗血栓素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合征发生率。⑤门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢，改善肝功能，降低胆红素及维持电解质平衡的作用。⑥肾上腺皮质激素：重型肝炎肝衰竭早期酌用尤病情发展迅猛，预计综合支持疗法不能阻止其发展，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止向肝衰竭典型期转化，可选用此疗法。⑦防治肝性脑病；包括降低血氨，对抗假性神经递质，纠正氨基酸失衡等措施。⑧其他：维持内环境平衡，防治脑水肿、消化道大出血、肝肾综合征及自发性腹膜炎等。⑨产科处理：若处于孕早期，以终止妊娠为宜；而对于孕中、晚期患者，则应积极采用支持疗法及适时分娩，可最终以剖宫产结束分娩。衰竭称为暴发性肝衰竭。在发病１０日至８周出现明显肝性脑病的急性肝衰竭称为亚暴发肝衰竭。慢性重型肝炎系在慢性活动性肝炎或活动性肝硬化的基础上恶化而成，故兼有慢性肝病的临床特点。如忽略慢性肝病体征，极易误诊为亚急性重型肝炎。４．２治疗及处理原则：重型肝炎的形成是肝细胞以不同速度发生大量坏死而陷人肝衰竭的过程。肝衰竭能（收稿日期＇ １０００ ０８－２２）弥漫性泛细支气管炎１例阂晓泉 （南澳县人民医院，四川南澳６４４１００） ６０岁。于１９９８年５月２８日人院。人院６患者，男，个多月前开始咳嗽，痰多伴气促，曾在我院内科住院３次，经用氨节青霉素，环丙沙星等药治疗无效，多次摄片为双下肺弥漫小结节影、陈旧性肺结核，曾疑诊为肺泡癌、支气管结石，纤支镜检查两次双肺支气管充血水肿有较多脓液，活检未成功。发病后无午后低热、盗汗等症状。３０年前患肺结核，２０多年前作鼻窦炎根治手术。查体：Ｔ３７＇Ｃ ，Ｐ８６次／分，Ｒ２６次／分，ＢＰ１６／９ｋＰａ， 双肺均可闻及较多小水泡音，干罗音。实验室检查：ＷＢＣ６．０Ｘ１００／Ｉ．，Ｎ０．６７．Ｌ０．３３，Ｈ６１．３５ｇ／Ｌ， Ｘ线胸片：双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，左下肺明显副鼻窦像：双侧副鼻窦炎。肺功能检查：１秒钟用力呼吸容积占用力肺活量比值（（ＦＥＶＩ／ＦＶＣ）为６３． ２％，血清冷凝试脸１：“阳性。多次查痰结核菌和癌细胞阴性。诊断：１９９５年临床新标准符合弥役性泛细支气管炎（ＤＰＢ）。予用红霉素每日０． ７５ｇ治疗，３月后症状明显减轻，肺部水泡音消失。继续服药１年后停药，至今病情未再反复。以后多次胸片复查，双肺小结节影明显减少。 本病于１９６９年首先由日本学者山中等提出。我国近２０年陆续有发现该病报道，且经胸部ＣＴ或肺活检病理证实。ＤＰＢ主要表现为咳嗽、咯痰及活动后呼吸困难３大症状。早期仅有轻咳，偶有呼吸困难。随着病情发展，在疲劳后感气急，多伴有喘鸣。以后反复发生肺部感染，咳脓性痰，每日痰量数１Ｕｍ１．双肺广泛湿罗音或捻发音，尤以双肺下部明显。干湿罗音同时存在，湿罗音的密度较慢支为高。由于ＤＰＢ临床表现无特征性，容易被误诊为慢性支气管炎支气管哮喘，支气管扩张，肺气肿等病。万方数据
