生存质量测定量表简表
(QOL—BREF)
填表说明:
健康情况以及日常活动的感觉如何，请 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、
您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答.注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。
1。（G1） 您怎样评价您的生存质量?
很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5
2。(G4） 您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉.
3.（F1。4） 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍 很少妨碍 有妨碍(一般） 比较妨碍 极妨碍
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4.（F11.3） 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 根本不需要 很少需要 需要（一般) 比较需要 极需要
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5.（F4.1) 您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣(一般) 比较有乐趣 极有乐趣
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6。（F24.2） 您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义 很少有意义 有意义（一般） 比较有意义 极有意义
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7。(F5.3) 您能集中注意力吗？ 根本不能 很少能 能（一般) 比较能 极能
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8。(F16.1） 日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全 很少安全 安全(一般) 比较安全 极安全
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9.（F22。1） 您的生活环境对健康好吗? 根本不好 很少好 好（一般) 比较好 极好
1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10。（F2.1） 您有充沛的精力去应付日常生活吗？
多数有精力 完全有精力 根本没精力 很少有精力 有精力（一般）1 2 3 4 5
11。(F7。1） 您认为自己的外形过得去吗? 根本过不去 很少过得去 过得去(一般） 多数过得去 完全过得去
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12.(F18.1) 您的钱够用吗？ 根本不够用 很少够用 够用（一般） 多数够用 完全够用
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13。（F20。1) 在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 根本不齐备 很少齐备 齐备(一般) 多数齐备 完全齐备
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14.（F21。1） 您有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会 很少有机会 有机会(一般） 多数有机会 完全有机会
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15.(F9。1）您行动的能力如何？ 很差 差 不好也不差 1 2 3
好
4
很好 5
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。
16.(F3。3) 您对自己的睡眠情况满意吗？
很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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17。（F10。3) 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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18.(F12。4) 您对自己的工作能力满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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19.（F6。3） 您对自己满意吗?
很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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20。（F13。3） 您对自己的人际关系满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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21。（F15。3) 您对自己的性生活满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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22。（F14。4） 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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23.（F17。3) 您对自己居住地的条件满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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24.（F19。3） 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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25.(F23。3） 您对自己的交通情况满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意
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下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。
26。(F8。1） 您有消极感受吗？ (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 没有消极感受 偶尔有消极感受 时有时无 经常有消极感受 总是有消极感受
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此外，还有三个问题：
27. 家庭摩擦影响您的生活吗?
根本不影响 很少影响 影响（一般） 有比较大影响 有极大影响
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28。 您的食欲怎么样?
很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5
29. 如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面） 给自己的生存质量打一个总分， 您打多少分？ （满分为100分） 分
您花了多长时间来填完这份调查表？ （ ）分钟
您对本问卷有何建议:
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