医学创新２０１１年９月 第 鲞箜堑 ！ ！ 塑 曼 巳 ！ 堕 Ｑ ！ ： ．堑 ・９９・ ・护理园地・ 血液透析患者内瘘狭窄和血栓形成原因 分析和护理 何英 丁晓仙【摘要】 目的朱惠娟 探讨血管内瘘多次发生狭窄和血栓形成的原 及护理。方法埘ｌＯ例反复发生血管狭窄和 血栓形成的血液透析患者的Ｊ临床资料进行回顾性调查分析。结果血栓形成的高危冈素。结论生率。 瘢痕休质、穿刺不 、趟滤过多均足内瘘狭窄和 针对各种高危因素，早期预防，穿刺 ｝１注意防护，可以降低内瘘狭窄和血栓形成的发 【关键词】血液透析； 内瘘狭窄；血栓；护弹 动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通 路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并 发症。笔者对２００５～２０１０年１０例反复发生血管狭窄及血栓 的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析 ２．３血管狭窄及血栓对患者的影响 由于患者大多数血管 条件差，发生血管狭窄及血栓后不得不中断或停止透析，采 取其他替代方法，影响患者的治疗，常由１周２次透析改为１ 周１次或２周１次。既增加了患者痛苦，又增加了经济负担。 ２．４处理方法本组病例均为血流量异常，触诊震颤音减 弱或消失。发现以上情况下，应立即通知医生进行抗凝治 患者血管通路狭窄及血栓形成的原因及其护理对策报告 如下。 １资料与方法 疗，同时行彩超定位，根据狭窄程度和血栓范围，决定手术 １０例患者中，男７例，女３例，年龄４０～７８ 方式 。 ３护理对策 １．１ 一般资料岁。发生两次血栓者６例，发生３次血栓者３例，发生５次血 栓者１例。透析时间最长为１２年，最短２年。有轻微震颤者 １２例，震颤完全消失者１８例。 ３．１做好患者的心理护理本组患者思想负担重，往往听 到机器报警时，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧心理，应根据患 １．２诊断方法多数情况下可通过触诊判断自体内瘘的血 者的具体情况，与患者进行交流，将血管狭窄及血栓形成的 原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意 见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解 其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。 管狭窄部位，对于难以通过触诊判断的患者，可用彩超判断 狭窄的部位和血栓的范围。 ２结果 ２．１ １０例患者血管狭窄及血栓形成情况按照血流量低于 ３．２动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要４—６ 周时间，待静脉动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄 易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是 一１００ ｍｌ／ｍｉｎ、震颤音减小或消失的标准，本组１０例患者发生２ 次血栓者８例，占５３％；发生３次者３例，占３０％；发生５次 血栓者１例，占１７％。首次发生血栓多为内瘘手术后２个月 左右。 些患者害怕插管处感染，要求提前使用，一定要耐心解释， 如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好 只穿刺一针，回血用其他肢体的周围血管 ｌｊ Ｊ。 ２．２引起血管反复狭窄及血栓的相关因素 ２．２．１全身因素 透析超滤过量、血容量不足所致的低血 压，高凝状态和术后静脉使用过早。 ２．２．２解剖学原因血管硬化，静脉过细，术前静脉穿刺输 ３．３加强动静脉内瘘使用前手部护理对于自身血管条件 不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导鼓励患者内瘘侧手 及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。 ３．４重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保 护血管，防止渗血、皮下淤血足预防血栓形成的关键。因此， 液或曾患血栓性静脉炎，导致近心端静脉狭窄或闭锁。 ２．２．３原发疾病糖尿病患者常合并有周围血管病变，内 瘘术后易发生血栓形成。 ２．２．４手术原因 包括血管选择不当（如血管过细），血管 穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿 刺点应离内瘘吻合口５～６ ｃｉｎ，针尖向吻合口或心尖方向；静 脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质 患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次术愈合的针眼，有动 内膜损伤及内膜对合不良，吻合口旋转错位，血管痉挛，吻合 口血管扭曲成角，血肿形成，皮肤缝合及术后包扎过紧，术侧 肢体受压等。 作者单位：２１５３００江苏省昆１１１市第一人民医院 通讯作者：何英 脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提 高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法，提高穿刺成功率，动 作轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤，血肿发生，使 ・１００・ ２０１１年９月第８卷第２５期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ．Ｓｅｏｔｅｍｂｅｒ．２０１１。Ｖ０１．８ Ｎ０．２５ 局部粘连造成瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺， 由下丽上，由上而下轮换进行，间距１ ｃｍ以上，可大大延长使 到透析可耐受，有效的延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不 要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确， 用期。 ３．５注意维持血容量平衡血液透析中，超滤不要过度，在 透析后１／３时间，由于超滤使血容量减少，周围血管收缩，吻 合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，升高血压。术后让 患者一定要控制水分，水分不要超过体重的５％。 ３．６透析后伤口护理透析结束后，采取定点压迫，防止力度 过大，加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形 包扎 。并嘱患者于次日用温水敷内瘘侧肢体，２～３次／ｄ，每 透析中防止低血压，局部包扎要适宜，告诉患者回家后正确 护理透析后伤口，嘱患者用温水湿敷。这样能大大提高动静 脉内瘘使用时问，减少栓塞和狭窄。 参考文献 ［１］季大玺．血管通路狭窄及血栓形成的处理．肾脏病与透析移植杂 志，２００５，１４（２）：１７５—１７６． ［２］高玉华．自体动静脉内瘘闭塞和狭窄的体会．中国透析移植研究 次１５～３０ ｍｉｎ，同时用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血 会浙江分会第五界学术会议论文集，１９９７，ｌｌ：２—３． 液循环。 ［３］孙淑清，余毅，陈今，等．高位动静脉内瘘在血液透析中的应用． ３．７预防内瘘栓塞与狭窄 可抗凝治疗，应用抗血小板聚 中国现代医生，２０１０，４８（３５）：１２９． 集药物，如阿司匹林、潘生丁。平时勤观察，尽早发现内瘘不 ［４］李月红，于仲元，王玉柱．血液透析通路及其并发症处理．中国血 液净化，２００２，２（１２）：３８—３９，５６． 畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变，搏 （收稿日期：２０１１—０５—３０） 动减弱，局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可 （本文编辑：郎威） 能，及时做彩色多普勒检查以明确。为了血液透析通路，达 经腹腔镜治疗异位妊娠患者的护理 姚勤 【关键词】腹腔镜；异位妊娠；护理 异位妊娠指受精卵受某些因素的影响，在子宫体腔以外 ０．１３３ Ｋｐａ）］，取头低臀高位。穿刺点通常设置在脐轮下缘、左 的部位，如输卵管、宫颈、阔韧带、腹腔、卵巢等处着床发育。 下腹、右下腹，对存在腹部手术史的患者，第一穿刺点需转到 异位妊娠发病急、病情重，处理不当可危及生命。腹腔镜技 脐轮上缘。术中需要放置腹腔镜和手术器械，吸净盆腔积血 术作为一种微创手术，治疗异位妊娠因切口小、创伤小、疗效 块，对盆腔情况全面探查，弄清患者病变部位和类型，这样才 好、术后恢复快、疼痛轻，即满足了女性对手术安全美观的需 能选择合理的手术方式。手术时间２５～１００ ｍｉｎ，平均 求，也使患者得到了最佳的舒适状态，因此为愈来愈多的患 ５９．８ ｍｉｎ，所有患者均痊愈出院。 者所采纳。笔者所在医院自２００８年以来，经腹腔镜治疗异 ２护理 位妊娠１０６例，现将护理体会报告如下。 ２．１术前护理 １资料与方法 ２．１．１ 心理护理异位妊娠破裂内出血病情发展较快，患 １．１一般资料１０６例患者，年龄２２—３７岁，平均２９．４岁， 者在短时间内剧烈腹痛、晕厥等而急诊人院，患者对这突如 已生育妇女５２例，已婚未生育妇女４１例，未婚ｌ３例。根据 其来的变化缺乏思想准备，感到恐惧、焦虑、自尊心受损，不 病史、体征及辅助检查，（包括妇科Ｂ超、妊娠试验、后穹隆穿 能尽快进入患者角色，加之缺乏疾病相关知识，多会担心手 刺等）所有患者在术前基本明确诊断。其中临床表现有停经 术后能否影响生育、是否危及生命安全等。此时，应耐心、细 史４９例，阴道不规则流血５７例，８２例有不同程度下腹疼痛。 致地向患者讲解有关异位妊娠的医学知识、手术的目的、术 １０６例均有血和尿ｈＣＧ增高，４４例Ｂ超检测见子宫增大，宫 中和术后可能发生的异常情况及处理方法，增强她们的信 内未见胚囊，宫外有大小不一的减弱回声团块，２１例患者的 心，使患者在最佳状态下接受手术。 子宫直肠窝内见液性暗区。 ２．１．２术前准备（１）配合做好术前检查，如血、尿、粪三大 １．２手术方法在全身麻醉及呼吸、心电监护下行气管内插 常规检查，肝肾功能、凝血四项、血糖、乙肝五项、丙肝、艾滋 管进行手术，麻醉后取仰卧位，且留置尿管。经脐孔入气腹针 病、梅毒、胸片、心电图及妇科等检查，以了解患者有无手术 后建立ＣＯ：气腹［腹腔压力控制在ｌ２～ｌｄ ｍｎｌ Ｈｇ（１咖Ｈｇ＝ 禁忌证。（２）皮肤准备：虽说腹腔镜手术与传统的开腹手术 备皮范围相同，但腹腔镜手术主要从腹部较薄弱部分脐孔处 作者单位：４６３０００河南省驻马店市中心人民医院 进针，脐孔凹陷于体表，皮肤娇嫩，不易清洗，易导致细菌的 通讯作者：姚勤 滋生，术后伤口感染发生与皮肤准备不完善有密切关系。因
